危险化学品经营许可证延期申请表样本.doc

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
危险化学品经营许可证
延期申请表
申请单位：XX汇工
经 办 人 ： 睿
联 系 电 话：
填写日期：2016年5月11日
省安全生产监督管理局制
危险化学品经营许可证延期申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
　　二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
　　四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
　　五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
　　六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
　　七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业热照的发证机关。
八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。
　　九、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。
　　十二、登记编号规定如下：
　　省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为：
“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）--甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]00000地
市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为：
“ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，B设区市代字，-安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）--乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：黔安经（甲）字[2002]000003
企业名称
XX汇工
注册地址
XX县产业集聚区迎宾东路
联系
8
传真
06
邮政编码
475300
企业网址
电子信箱
huitong1498163.
企业类型
XX公司
非法人类别
分 公 司□√　　　　办 事 机 构□
特别类型
个体工商户□　　 　百货商店（场）□
经济性质
全民所有制□ 集体所有制□ 股份制□ 有限制□√ 私有制□
主管单位
汇通甲醇
电 话
09
登记机关
XX县安全生产监督管理局
企业法定
代 表 人
建军
主管负责人
根成
职工人数
63
技术管
理人数
2
安全管
理人数
3
注册资本
1000万
固定资产
1500万
上年销售额

经营场所
地址
XX县产业集聚区迎宾路
产权
自有□√　　　租赁□　　　承包□
储存设施
地址
XX县产业集聚区迎宾东路
建筑结构
甲醇罐、甲醛罐、二甲醚球罐
储存能力
12000m³
产权
自有□√　　　租赁□　　　承包□
主要管理
制度名称
危险化学品安全管理制度、安全生产投入保障制度、安全培训教育制度、安全检查和隐患排查治理制度、重大危险源评估和安全管理制度、应急管理制度、特种作业人员管理制度防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度、设备检维修作业安全管理制度、电器、仪表安全管理制度、动火作业安全管理制度、进入受限空间安全管理制度、登高作业安全管理制度、盲板抽堵安全管理制度、职业健康管理制度、劳动防护用品使用维修管理制度等
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
消防泵
Y200L1-2/YE-315S-2
7
良好
消防栓
3通式
25
良好
消防炮
PS30-50
7
良好
灭火器
ABC干粉/二氧化碳
56
良好
有毒气体报警器