种植牙知情同意书修订稿.docx

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种植牙知情同意书
种植治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 编号
请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢！
若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。
是
否
是
否
高血压 血压
吸烟 一天 支
心脏方面疾病
曾有肿瘤（癌）病史
曾对注射麻药有不良反应
曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕
曾有拔牙困难或流血不止的经历
药物过敏：青霉素、麻药
肝脏方面的疾病
有磨牙的情况
糖尿病 血糖 （饭前） （饭后）
怀孕中 月
正在服用骨质疏松症治疗药物
正在服用抗凝血药物：阿司匹林等
种植牙作为修复方法之一，需要一定时间和规范流程的治疗，并且患者对以下事项知情同意，医患相互配合、信任、理解，才能达到比较理想的效果。
因不可抗拒和难以预测的因素，如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等，种植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任义务配合医师治疗并不予追究。
术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。因美学或功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。手术或修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。敬请理解。
鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。种植后3-6个月存在着植体脱落的可能性，使用中也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
由于人工牙根没有感觉神经，患者请勿暴力咀嚼，否则容易出现牙床受创、植体折断脱落。种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断，需要及时拧紧或更换。
由于种植部位牙龈萎缩，目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态，会存在水平食物嵌塞，前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况，请患者理解并接受。
种植牙非永久性修复体，使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体状况。需要患者养成良好的口腔卫生****惯，并需定期到医院复诊、治疗，否则容易发生种植体周围炎