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互联网药品信息服务项目申请表.docx

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Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-LGG08】
互联网药品信息服务项目申请表
证书编号：
数据核对码：□□□□□□□□□□
互联网药品信息服务项目申请表
申请单位名称（盖章）
申请网站名称
申请日期年月日
审核机关
国家食品药品监督管理局制
互联网药品信息服务单位名称
互联网药品信息服务申请类别
□经营性
□非经营性
单位地址
企业法定代表人
邮编
电话（区号）
传真
E-mail
网站名称
网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）
网站其他服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）
姓名
联系电话
传真
E-mail
网站负责人
单位联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
姓名
毕业学校/专业
对药品管理法律法规和药品知识的熟悉程度
□熟悉
□一般
□熟悉
□一般
□熟悉
□一般
上级单位或投资者名称
单位地址（详细填写）
邮编
电话（区号）
传真
E-mail
非
收
费
栏
目
和
主
要
内
容
收
费
栏
目
和
主
要
内
容
食
品
药
品
监
督
管
理
部
门
意
见
填表人：填报日期：

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