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医疗保险异地就医申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

医疗保险异地就医申请表.doc: .
医疗保险异地就医申请表
申请人
性别
出生年月
单位
异地居住原因
异地就
治医院
（签章）
（签章）
（签章）
医院
医院
医院
等级
等级
等级
异
地
IE
医
保
部
门
异地医保部门签章
意
联系电话：
见
年月
日
单位
意见
签章
年月日
同意本人申请，如因病住院，
（1）将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位
市医保
或我中心（48小时内），中心电话：
；⑵住院终结后，及时将
正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料
部门意
整理好，交单位经办人员,
由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；（3）如不按（1）
所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告
审批人：
知事项
年
月日
备注
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选 1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章

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