牙种植手术知情同意书.doc

牙种植手术知情同意书.doc: .
牙种植手术知情同意书
病历号
病人姓名 性别 年龄 联系电话
住址
本次就医经诊断为 。根据双方协商决定采用种植义
齿修复。经协商后，定于 年 月 日 时作
牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法 规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的 态度认真施行手术。术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前 后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按 医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：
1、费用介绍：医生已向我讲清 种植义齿费用由两部分组成：种植 外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂 号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复费用 包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格 所有变动，术中有可能需要植骨粉、胶原膜等，并支付相应增加的费 用。
种植系统
种植体数目
外科费用
修复费用
其他费用
约：
2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差 价。种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动 牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答 患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需 同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改变 种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据 情况