Updated by Jack on December 25,2020 at 10:00 am
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
申请人
性别
出生
年月
单位
异地居住原因
异地就
治医院
(签章)
(签章)
(签章)
医院
等级
医院
等级
医院
等级
异 地
医 保
部 门
意 见
异地医保部门签章
联系电话: 年 月 日
单 位
意 见
签 章
年 月 日
市医保
部门意
见及告
知事项
同意本人申请,如因病住院,(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内),中心电话: ;(2)住院终结后,及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好,交单位经办人 员,由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用;(3)如不按(1)所规定办理,我中心将拒付该次住院医疗费用。
审批人:
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