医疗机构申请执业登记注册书.doc

医疗机构申请执业登记注册书.doc医疗机构申请执业登记注册书
设置单位 （章）
负责人 （章）
登记号 （医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
批准文号
字（
）第
号
申请日期
年 月
H
中华人民共和国卫生部制
1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、 医疗机构代码按照卫办发【2002】第117号文件《卫生机构（组织）分类代 码证》的通知填写。
3、 表2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、 表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、 表2服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
6、 表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗
机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、 表3：在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。
8、 表3：医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
9、 表3：只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注 栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈 椎病专科”。
10、 表4：在每项空格中填写相应项目的人数。
11、 表4管理人员：指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员 除外。
12、 表4康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗 和传统康复治疗的人员。
13、 表5普通设备：按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、 表6：凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月 1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、 附表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数
出院人数
16、 附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检杳治疗费等门诊收入。
17、 附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检杳治疗费等住院收入。
18、 附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
19、 本表双面下载打印，全部材料统一用A4纸。
机构名称： 开业日期： 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式：（1）全民（2）集体 （3）私人 （5）中外合资合作 （5）其他 （ ）
（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 隶属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
关系：（8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称：
服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）
法 定 代 表 人
姓名： 性别：□男□女
主 要 负 责 人
姓名： 性别：□男□女
出生年月： 专业：
出生年月： 专业：
职务： 职称：
职务： 职称：
最高学历：
最高学历：
身份证号码：
身份证号码：
占地
面积： m2
建筑
面积： m2
建筑面积中
务用房面积： m2
资金
总计： 万元
固定
资金： 万元
流动
资金： 万元
服务方式：□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
申请性质：□非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□营利性
收支节余的使用去向或盈利分配方式：
床位数： 牙椅数：
机构地址：
联系人、联系方式：
备注：
表3-1
医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划
代码 诊疗科目