中风护理查房.pptx

中 风 护 理 查 房
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一般资料
姓名：毛某某
性别：男性
年龄：78岁
民族：汉族
婚姻：已婚
职业：无业
文化程度：初中
费用类别：医保
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医学诊断
西医诊断：
(极高危)
 
心功能IV级 
心房颤动
中医诊断： 中风-风痰瘀血痹阻脉络
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发病过程
2015-05-04患者因“突发言语不利、右侧肢体活
动障碍5小时” 收入住院。
入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体活动不能，无明显外伤出血。遂120至我院急诊。
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既往史
2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑脑梗伴出血，对症治疗后好转出院。
有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“单***异山梨脂片”、“呋塞米”、“螺内酯”片。
有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用“压氏达”，血压控制尚可。
有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余年，已戒10余年。
否认药物食物过敏史。
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体格检查
T ℃,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。
神清，言语不清，反应尚可。
两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。
右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，悬雍垂左偏。
颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上下肢肌力0级，肌张力减低，右侧巴氏征（+)。右侧偏身感觉减退。
洼田饮水试验3级
其他无殊。
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辅助检查----头颅CT
5-04 两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶
多发性缺血灶伴脑梗死，部分陈旧性，左侧小脑软
化灶形成，脑萎缩。
5-06 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可
能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、
小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶。
5-14 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血，
与前片相仿。两侧大脑半球白质区、基底节区及左
侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死。
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辅助检查----头颅MR
5-3 右侧枕叶、左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑。
5-5 右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶急性脑梗死伴局部少
许出血。双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血
灶可能。
两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发
性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）。
两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部
分略狭窄，考虑脑动脉粥样硬化所致。
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辅助检查----心脑血管
5-5 心电图：心房颤动伴室内传导阻滞，不完全右束支传
导阻滞。
5-6 动态心电图：（平均
心室率84次/分）
5-7 头颅多普勒：，
。
5-11 心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协
调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能
减低，心包少量积液，心房颤动。
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辅助检查----血检查
B型利钠肽：5-5 (Pg/ml) ↑ （正常范围0-100）
5-7 (Pg/ml) ↑
血常规: 5-5 白细胞计数：(109/L
中性粒百分数：(%)
血小板计数：76(109/L)

肿瘤类 : 5-5 铁蛋白：(ng/ml) ↑
D-二聚体： 5-7 (mg/L FEU) ↑ （-）
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