深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表.doc

深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表.doc深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次□增补□变更
申请期限
□ 半年 口 一年 口 两年 口常年
定点医疗机构名称（盖章）:
定点医疗机构名称（盖章）:
定点医疗机构名称（盖章）:
异地 定点
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医疗 机构
联系电话：
联系电话:
联系电话
地址：
地址：
地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见：
在职人员的参保单位意见：
深圳市社保机构审核意见：
上述 家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
（盖章）
（盖章）
（盖章）
年
月
日
年 月 日
年 月 日
须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、 此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。
3、 异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、 深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888网址：深圳男科医院人体4S健康管 理
第一联.•社保湘构留彳
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次□增补□变更
申请期限
□ 半年 口 一年 口 两年 口常年
定点医疗机构名称（盖章）:
定点医疗机构名称（盖章）:
定点医疗机构名称（盖章）:
异地 定点
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医疗 机构
联系电话：
联系电话:
联系电话
地址：
地址：
地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见：
在职人员的参保单位意见：
深圳市社保机构审核意见：
上述 家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
（盖章）
（盖章）
（盖章）
年
月
日
年 月 日
年 月 日
须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、 此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备
案之日起生效。
3、 异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、 深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888网址：深圳男科医院人体4S健康管
第二联：参保人留彳
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职□退休