非营利性社会福利机构服务月统计表年月.doc

非营利性社会福利机构服务月统计表 年 月
（非营利性社会福利机构和“公办民营”类福利机构及残疾人福利机构适用）
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机构现有床位数
本月在院人数
服务人数
序号
服务对象姓名
身份证号
家庭联系电话
入住时间
入住房间号
当月交费发票号
备注
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
自___ 日 至___ 日
填表人 ___________ 联系电话 ___________ 填表时间_____________ 机构盖章_____________
注：1．本表一式两份，市、区（县）民政局各留存一份。
2．备注栏填写 “三无”、“五保”老人等服务对象类别或者对发票解释等需要单独说明的事项。
3．非营利性社会福利机构应当按季度将本表报送区（县）民政局，区（县）民政局分别于7月31日、次年1月31日前将上、下半年月统计表报送市民政局。
非营利性社会福利机构服务月统计表
（会员制福利机构适用）
年1月 第 页
序号
服务对象姓名
性别
年龄（身份证号码）
收住时间（合同有效期）
备注
自___年___ 月___ 日 至 ___年___ 月___ 日
自___年___ 月___ 日 至 ___年___ 月___ 日
自___年___ 月___ 日 至 ___年___ 月___ 日
2月增减情况统计
序号
服务对象姓名
性别
年龄（身份证号码）
入住（出院）或合同生效（终止）日期
备注
月内增加
自___年___ 月___ 日 至 ___年___ 月___ 日
自___年___ 月___ 日 至 ___年___ 月___ 日
月内减少
自___年___ 月___ 日 至 ___年___ 月___ 日
自___年___ 月___ 日 至 ___年___ 月___ 日
3月增减情况统计