卫生许可证申请书.docx

公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
卫生许可证申请书
受理类别：食品（ ）公共场所（ ）饮用水（ ）
受理编号：长雨卫申（200 ）第 号
受理日期：200 年 月 日
卫生许可证申请书
申请单位：
地 址：
电 话：
邮 编：
长沙市卫生局制
申请单位
法定代表人
/业主
座机
手机
单位地址
职工人数
应体检
人数
经济
性质
个体（ ）国有（ ）集体（ ）
合资（ ）股份（ ）私营（ ）
独资（ ）三资（ ）其它（ ）
建筑结构
砖混（ ）框架（ ）其它（ ）
使用
面积
㎡
家庭地址
身份证
号码
原卫生许可证号
（变更、换证明提供）
申请许可项目
申请许可生产经营方式
生产加工（ ） 食品经营（ ） 餐饮服务（ ）
学校食堂（ ） 公共场所（ ） 饮 用 水（ ）
申报单位保证书
本申报单位保证：本申请表所填报的内容及所附资料均真实、可靠，如有不实之处，我单位愿负相关法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/业主（签章）：
200 年 月 日