电梯年度自检报告(无机房电梯、供施工、维保单位参考).doc

内部记录编号： 报告编号：（维保单位自编号）
电梯年度自检报告
注 册 代 码
使 用 编 号
使 用 单 位
维 保 单 位
自 检 日 期




电梯年度自检报告
使用单位名称
使用单位地址
邮政编码
联 系 人
联系
维护保养单位名称
联系
设备
技术
参数
及
设备
基本
信息
设备名称
□有机房电梯 □无机房电梯 □观光电梯 □病床电梯 □非商用汽车电梯
规格型号
设备类型
□乘客电房 □ 载货电房
设备型式
□ 曳引驱动 □ 强制驱动
产品出厂编号
制造日期
年 月 日
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门数
层 站 门
控制方式
曳引机型号
曳引机编号
控制屏型号
控制屏编号
限速器型号
限速器编号
曳 引 比
曳 引机
曳引绳根数
开门方向
□ 中分 □ 旁开 □垂直升降
曳引绳直径
mm
开门宽度
mm
曳引轮直径
mm
轿厢规格
深度： mm
宽度： mm
电
动
机
型 号
功 率
kW
同步转速
r/min
额定电流
A
检验
仪器
1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计
6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 9、磁力线锤

备注
该电梯的维护保养质量符合《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）的相关要求，运行正常。
自检结论：
自检员资格证号：
自检员签字：
年 月 日
维保单位许可证编号：
（加盖公章或检验专用章）
批准人签字：
年 月 日
序
号
项目及类 别
检验内容与要求
自检结果
结论
1
1
使用单位提供了以下资料：
序
号
项目及类 别
检验内容与要求
自检结果
结论
技术
资料
使用
资料
B
(1)使用登记资料，内容与实物相符；
(2)安全技术档案，至少（的(3)项和的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、
日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演****记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，、、，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；
(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人
员证
2
2
机房
︵机器设备
间︶及相关设备

机房通道与通道门
C
应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
/
/
采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：
①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；
②梯子必须固定在