健康档案的建立与管理.ppt

第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民健康档案的目的
第二节 居民健康档案的基本内容
第三节 社区居民健康档案的管理
第四节 计算机在健康档案管理中的作用
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第一节
建立社区居民健康档案的目的
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基本概念
居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年
龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等 。
生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）：
门诊病历、住院病历、保健卡等。
疾病自然史、患者主诉（症状）、体征、实验室检查结果、特殊检查结果、生物学诊断、治疗方案等。
以问题为导向的社区居民健康档案：
包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
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建立社区居民健康档案的目的

一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统
完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资
料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作
出正确临床决策的重要基础。
二、开展全科医疗服务。
三、为解决社区居民主要健康问题提供依据。
四、为全科医学教育和科研提供信息资料：
完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一
个重要资料（学****过程也一个思考过程）。
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五、为评价社区卫生服务质量与技术水平提供依据
全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往
门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺
点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文
书。完整性、科学性 质量与水平
六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。对发现健康危险因素有帮助。
七、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。

体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程
管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
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第 二 节 居民健康档案的基本内容
全科医疗健康档案的三种类型：
个人健康档案
家庭健康档案
社区健康档案 通过社区调查，分析社
区卫生服务状况、卫生资源、居民健康状况
采用以问题为
导向的记录方式
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全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭
医学住院医师培训项目中都采用该法。
--优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点
突出、便于统计和同行间交流。
--格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、
就诊记录（SOAP形式的问题描述）、
病程流程表（随访监测记录）等。
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（健康）问题目录

1）主要问题目录
2）暂时性问题目录
3）长期用药清单
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健康问题目录的一般要求

问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康
问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的，
“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录
中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也
必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机
能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心
动过速”的记录）。
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(1)主要问题目录（master problem list）
指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、
社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体
征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险
因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
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