标准化病人培训剧本冠心病.docx

病例：冠心病
病例简介
52 岁，男性，某公司经理，因心窝部疼痛 20 天来诊
生命体征：
体温： 36．至℃ 脉搏： 72 次／分 呼吸： 16 次／分 血压： 130／ 90mmHg（17 。
33／ 12kpa）
病历
一、患者的一般情况：
．张 X X
．年龄： 52 岁
．性别：男
二、主诉
间断性心窝部疼痛 20 天
三、现病史
20天前开始间断出现心窝部疼痛，较剧烈，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散， 1〜2
天发作一次，持续 3〜5分钟。多于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使
疼痛在 5— 10 分钟内缓解。心窝部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近
5天来因工作繁忙，心窝部疼痛逐渐加重，每日发作 2〜3次，每次持续10-15分
钟，休息 15 分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，
食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。
四、过去史：
30 年前下乡时患“胃病”有时服用胃舒平等。近 20 多年来一直未复发。平素健康
状况良好，无肝炎、结核病史。无药物过敏史。无高血压，糖尿病病史。目前末服用
特殊药物。
五、个人史：
出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟 20年，每天1/2〜l
包。近7年来经常饮酒，每次饮 2〜3瓶啤酒。
婚姻史：已婚，妻子身体健康，有一 22 岁孩子健康。
六、家族史：
母，身体健康。父亲曾患“高血压” 15 年， 2 年前因脑血管意外去业。有一弟
弟健康。
匕、查体：
体位：仰卧位
发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰。口唇及甲床无发钳．无颈静脉怒
张。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 助
间锁骨中线稍内侧 0 ． 5cm 处。心前区未触及震颤。叩诊心浊音界不大，听诊心率：
72 次／分，律整。各瓣膜听诊区均未听到杂音及心包摩擦音。腹部稍膨隆，柔软，
全腹无压痛及肌紧张，肝、牌不大。四肢活动自如，双下肢无浮肿。
培训标准化病人剧本
医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实****医生工作。请问您的姓名 ?
患者：很高兴见到您，我叫张斌。
医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿
不舒服 ?
患者：我感觉有时心窝部疼痛 （指痛的地方 ） 。
医生：您第一次感到疼痛是什么时候 ?
患者：从 20 天前开始，逐渐加重。
医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痛象什么样 ?
患者：哦，太糟了，每次疼痛时象是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，
不敢活动，伴有窒息感，持续 5〜10分钟左右才能好转。
医生：请告诉我，您心窝疼痛时，其他地方有无疼痛呢 ?
患者：没有。
医生：您过去曾有过类似的情况吗 ?
患者：不，从来没有。
医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗 ?
患者：我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。
医生：什么情况下起可可使疼痛减轻呢
患者：休息
医生：你能想到诱发疼痛的因素吗
患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近 5 天，会议多，应酬多，得
不到很好休息。
医生：您认为这种疼痛加重了吗 ?
患者：是的，开始半个月l〜2天发生1次3次，持续10 — 15分钟。尤