根本原因分析法RCAPPT教案.pptx

会计学
1
根本原因分析法RCA

RCA培训，编制：王玉刚
1、起源： RCA即根本原因分析法，起源于美国海军核部门，经过30年的发展，在石油\化工\煤矿\电力\制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。
1979年三里岛
核反应堆熔化
国家实验室
对核反应堆
操作的审查
RCA在核工业
领域得到
广泛的传播
在很多行业
被证明是非常实用有效
的事故分析方法。
2、用途：RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 既能用于处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态或潜在异常状态。
一、RCA的简介

RCA培训，编制：王玉刚
3、背景：针对事故调查得出的诸多末端原因,都有不止一种对策，也就有不同程度的资源需求,因为这种关联性和复杂性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速妥善地解决问题，处理善后，因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，然而，选择这种急功近利的解决办法，治标不治本，问题免不了要再发，可以想象，重复发生问题及重复对策的累积成本肯定惊人。
4、 RCA的目的： 找出问题（发生了什么）、原因（为什么发生）、措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
5、 根本原因：就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因，是问题发生的必要条件。包括物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根本原因。
一、RCA的简介
6、根本原因的判断
根本原因判断
NO
原因不存在时，问题还会发生吗？
NO
如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为类似的原因再发生吗？
NO
原因纠正或排除后，类似的问题还会发生吗？

一、RCA的简介
7、RCA核心价值
RCA核心价值
系统
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错
预防
找出预防措施，避免未来类似事件再发生。
行动
最终成果要产出可行的「行动计划」，付诸行动。
文化
营造安全文化、预防文化的过程之一。
隐患
倡导发现潜在隐患，尤其是潜在重大隐患。

记忆顺口溜：系统预防隐患，行动文化
一、RCA的简介
8、RCA的步骤：5Y法
▶
RCA的步骤
问题
发生什么事?
原因
事情为什么会进行到此地步?
提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然后，再逐一对每个答案问N个为什么，并记录下原因。通过反复问为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
措施
如何可预防再次发生类似事件?
评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 纠正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的非根本原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。

记忆顺口溜：问题、原因、措施
一、RCA的简介
RCA培训，编制：王玉刚
9、RCA理论基础：瑞士奶酪模型：
瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔的奶酪叠放在一起，奶酪上的孔代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术短板，当许多片奶酪的孔不断变化位置及大小，刚好形成串联关系，形成事故机会通道，光线会完全穿过，代表发生安全事故或质量事故，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
现行失效：与事故直接有联系的不安全行为。
隐形失效：组织体系内隐藏的危险因素，与事故发生无直接联系，直到出事故后才被发现
一、RCA的简介
RCA培训，编制：王玉刚
10、事故法则（海因里希法则）：
是美国著名安全工程师海因里希提出的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。
这个法则是1941年海因里希统计了55万件机械事故，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要