《经方杂谈》整理版 4.doc

《经方杂谈》整理版 4
31、小陷胸汤小陷胸汤连夏蒌，宽胸散结涤痰优；
痰热结胸痞闷痛，舌苔黄腻服之休。小陷胸汤主“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。”“正在心下”点出病位。现代医学的胃炎、肝胆系炎症，胰腺疾病都可以表现为心下疼痛；胃及十二指肠溃疡较小穿孔，造成的局限性腹膜炎也可表现为心下的按痛，甚至包块隆起。不过“正在心下”未必都是消化道疾病。胸腔脏器的疾病其疼痛有时也会向上腹部放射，如大叶性肺炎、心肌梗塞、胸膜炎等。从小陷胸汤的临床运用来看，也不限于肝胆胰胃疾病，肺炎、胸膜炎、冠心病、肋间神经痛也有广泛运用的报道。此时的“正在心下”是胸部疾病的异位表现。方中瓜萎实起重要作用，既是治胸痹要药，又可清热润燥化痰。胸痛、痰黄粘稠不易咳出大便干结时此药必用。本方去黄连加薤白又有瓜萎薤白半夏汤之义。后世治带状疱疹胸痛（实为肋间神经痛）验方即是用瓜蒌、甘草、红花。本方用黄连说明病人有热证，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病，此类红肿热肿，自然也符合“按之则痛”的特点，只是病位不在心下而已。小陷胸汤临床很少单独使用，多与他方合用。胸胁苦满，寒热往来多与小柴胡汤合用；“正在心下，按之则痛”与大柴胡汤证“心下按之满痛”相类似，故二方也有合用机会；肺部感染咳喘痰黄粘稠者又与麻杏石甘汤使用；冠心病心绞痛也可与温胆汤合用；胃炎合并食管炎者多与栀子厚朴汤合方；与瓜蒌薤白汤或四逆散合用治胸水、胁间神经痛。痛甚加枳实；黄疸者合茵陈蒿汤；心烦失眠加山栀、黄芩、连翘，重用黄连。虽然本方主治广泛，但总以舌红苔黄腻，脉浮滑为客观指征。32、小建中汤小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤；
温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。经方用途，有对症状的，有对证候的、有针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃汤、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰竭者，均可以虚劳论治。本方中重用芍药，有芍药甘草汤之义。故体质虚弱，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。“四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥”可看作机体自我消耗，阴液不足所致，“悸”、 “梦失精”也只是虚性兴奋，而含有饴糖的小建中汤恰可补其不足，缓解消耗状态，从而达到改善体质的目的。我把小建中汤当作保肝药看待，常以小建中汤治疗肝硬化腹水，证见消瘦、大便干结、脚挛急者，本方对改善肝功能有效。但如有感染及出血则不可用本方。另外，根据
“男子黄，小便自利者，当与虚劳小建中汤”的记载，本方也可用于溶血性黄疸。在儿科方面，日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质，我常用本方治疗小儿的慢性腹痛。虽然条文中屡屡提到腹痛，但本方临床运用时则要以辨别虚弱性体质为首务，在这一前提下的腹痛才考虑使用小建中汤。但若能着眼于虚弱状态而用方，则本方改善体质的意义也将远远大于缓解腹痛。小建中汤临床运用十分广泛，但越是运用广泛，就越说明该方子针对的可能是某一种体质。综上所述，可以认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人” ，而不是治疗“人的病”。33、大建中汤大建中汤：蜀椒二合，去汗 干姜四两 人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一饮顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温复之。（《金匮要略》）大建中汤是温补性镇痛剂，主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可能近。”结合现代医学来看， “上冲皮起，出见有头足”与胃肠逆蠕动所出现的“肠型”及“胃蠕动波”很相似，“上下痛不可能近”属胃肠的强烈痉挛。二者都是胃肠功能紊乱所致。就临床表现来看，大建中汤证又多见于胃肠的梗阻性疾病，如蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻等。本方除饴糖外，又属乌梅丸的组成成分，故治疗蛔虫病又是的对之方。另外，胃肠神经官能症官能症也可出现本方证。大建中汤所主之病仲景谓之寒疝。瘦人腹皮薄，更容易见到头足状突起，也容易伴有脏器下垂。胃肠下垂则平素多有腹痛，腹胀、恶心呕吐、饮食减少等消化道症状。从本方组成来看，饴糖为滋补性强壮剂，多用于瘦人腹痛便干，《千金要方》谓之
“补虚冷，益气力，止肠鸣咽痛……”《别录》谓之“补虚乏，止渴”。人参多用于心下痞硬而不能饮食，此仲景用药之定式。蜀椒干姜散寒止痛，干姜又可止呕，蜀椒除杀蛔虫外，对肠管活动具有双向调节作用，小剂量可增强肠蠕动，大剂量又可抑制肠蠕动。据柯雪