会厌囊肿个案查房.ppt

会厌囊肿个案查房
四病区——马艳
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病情摘要
患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院，入院时神志清，步入病房。测T: P:80次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg 。入院后予以Ⅱ级护理、软食，做好相关检查、对症治疗及术前准备。
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病情摘要
异常检查：2014-04-07喉镜检查示：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴滤泡增生、充血，梨状窝粘膜光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动尚好，闭合佳，声门下无新生物，患者于04-09-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切除术，停Ⅱ级护理、软食改Ⅰ级护理、流质。于2014-04-10-08:18停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。于2014-04-14出院。
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一般资料
四区: 04床 住院号：201480927
姓名:朱延浩 性别:男
年龄: 19岁 职业:学生
民族: 汉族 籍贯:江苏淮安
婚姻: 未婚 文化程度:高中
联系地址: 淮安市淮阴区古寨乡
电话：**********
资料收集时间:2014-04-08-15:15
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一般资料
入院处置:剪指(趾)甲
入院方式:步行
入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息
探陪 卫生 物资管理 安全宣教
入院诊断:会厌囊肿
既往史:无
过敏史:无
家族史:无
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生活及自理程度
饮食****惯:米面 食欲:正常
睡眠:正常
排泄:大便:正常 小便:4~6次/天(淡黄色)
自理能力:正常
活动能力:正常
健康意识:良好
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心理与社会
心理状态:焦虑
社交能力:希望与更多的人交往
住院顾虑:无
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护理体检
T: P:80次/分 R:18次/分
BP:110/82mmHg 体重:65Kg
神志:清 表情:正常
瞳孔:等大 左: 右:
对光反射:存在
五官功能：正常
皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常
假牙：无
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2014-04-08-15:15
护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关
预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。
护理措施：
（1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。
（2）介绍同种手术病例效果较好的病友。
（3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。
（4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。
（5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
停止日期：2014-04-09-13：30
评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻
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2014-04-08-16:00
护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识
预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合
护理措施：
（1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。
（2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。
（3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。
（4）术前准备干毛巾，面纸适量。
（5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生，
（6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。
停止时间：2014-04-09-08:00
评价：患者已能掌握相关知识
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