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社会医疗保险中的道德风险及其对策
汝家燕
目录
社会医疗保险中主要的道德风险 1
参保人员的道德风险 1
参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不正确心态 1
冒名顶替 1
无病开药、无病住院 2
医疗服务机构的道德风险 2
过度检查及过度用药 2
不合理收费 2
分解处方及限制处方用量 2
参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险 3
“因人情开处方”现象 3
“以报销药串自费药”现象 3
社会医疗保险中道德风险的成因及不良影响 3
医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断 3
“以药养医”的医疗服务价格补偿机制 4
疾病产生及疾病治疗的不确定性 4
“第三方付费”的付费机制 4
缺乏专业、完善的法律法规约束和道德约束 5
保险道德风险所带来的损害 5
对国家及社会利用的损害 5
对社会的损害 5
对其他参与者的损害 5
针对社会医疗保道德风险的险对策 6
加快建立健全医疗保险法律体系 6
改进对医疗服务机构的支付制度 6
弱化医疗机构效益与服务数量关系 , 强化效益与质量关系 6
切断“以药养医”渠道 6
建立健全诚信与惩戒机制 7
扩大有效监管 7
摘要 1988 年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保 医疗
制度进行改革。到 1998 年 , 新型城镇职工医疗保险制度正是在我国确立， 由
此拉开了我国社会医疗保险的序幕。国民经济的增长、医疗保险制度的逐步完善 都
在很大程度上促进了医疗保险市场的“公平与效率”。但是近年来，社会医疗 保险
中的道德风险不断涌现造成了医疗费用的过度增长， 使我国的社会医疗保险
制度面临严峻挑战。由于医疗服务行业存在高度的信息不对称，以及社会医疗保 险
“第三方付费”的制度、“以药养医”的价格补偿机制、参保人员不良的消费 心理
等社会现实，在社会医疗保险的整体运行过程中，非参保人员“冒名顶替”， 医疗
服务机构过度用药过度检查、不合理收费的现象普遍存在。本文旨在针对性 地研究
社会医疗保险运行过程中所呈现出的这些具体的道德风险及其成因， 进一
步提出从完善立法、改良付费制度、建立诚信机制等多个方面米取措施， 以避免 不
合理的医疗消耗，达到降低道德风险，减轻社会医疗保险基金以及国家负担的 目
的。
关键词：社会医疗保险道德风险成因对策
社会医疗保险中主要的道德风险
参保人员的道德风险
参保人员的道德风险在社会医疗保险中指的是参保人员作为医疗服务的需求方，因投
机心理，利用自身所占有的一些优势， 包括政府的医保政策、 对自己健康状况的了解程度等 优势，
而过度消耗医疗资源的一种行为。 其主要表现为参保人员过度消费、 冒名顶替、无病
开药、无病住院。
参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不正确心态
一方面，参保人员会因已经投有医疗保险而产生一种“有了医保， 生病不愁”的不良心
态，从而忽视了日常对身体的养护，放任不良的生活卫生健康****惯，从而导致疾病的易发， 间接造成
了社会总体医疗费用的增长。
另一方面，参保人员医疗保险基金主要由政府财政支持、 企业支付以及个人支付三部分
构成，即使是个人支付的部分， 通常由企业直接从个人工资中扣除， 在企业交付时共同予以
交付，并不从个人账户中扣除，从而易使参保者潜意识地产生“不花钱”投保， “不花钱”
看病的错误认知，因此在看病时产生 “我看病，它付费”的心态，要求医生开好药、 开贵药， 做好
且贵的检查，从而导致不必要的医药资源浪费和医疗费用的增加。
冒名顶替
参保人员冒名顶替的现象主要有两种。
第一种，非参保人员使用参保人员医保卡，这在参保人员异地非定点医疗机构就医时
很可能出现，也给医保经办机构的医疗费用审核报销带来了极大困难， 造成了极大的人力物
力资源的浪费。再者如果家庭成员中有成员生病却没有医疗保险， 往往可利用管理漏洞借用 已 保人员医保卡而实现个人利益的最大化。
第二种，报销比例低参保者使用报销比例高参保者医保卡。在新的医疗保险制度中， 由于个人
支付的比例不同，出现了自付比例高的患者可能借用自付比例低人员的医疗保险 卡，从而减少个人医
疗支出的现象。 这种行为破坏了社会医疗保险的公平性， 加重了医疗机
构的审核难度，也加大了医保基金的负担。
无病开药、无病住院
个别参保人员利用医院在就诊管理上特别是门诊医生大多数不书写病历的空档， 采取欺
骗手段，一天之中反复就诊，大量开取参保目录中的药品倒卖，从中赚取非法收入；或是采 取欺骗手
段无病入院，以达获取