左肩Bankart损伤.doc

左肩 Bankart 损伤入院记录徐云鹏, 男性, 26岁, 汉族, 未婚, 吉林省籍, 现住北京市月坛南街。 2008 年7月 12 日入院, 2008 年7月 12 日采集病史,患者本人陈述病史。病史可靠。主诉:左肩部****惯性脱位近 4 年。现病史: 患者于 200 4年10 月在当地一次不慎摔倒, 左上臂当时撑地, 突感左肩关节疼痛剧烈,出现畸形, 活动受限,在当地医院就诊检查示左肩关节脱位, 当时急给予手法复位, 休养一个月后好转, 但不敢过度活动左肩, 尤其不敢上抬后伸肩关节。 2006 年及 2007 年分别因一次不慎肩部上抬后伸时出现肩关节脱位, 均在当地医院行手法复位后好转。后来一直未行特殊治疗。2 天前患有在当地一次爬山活动中因被别人从后面牵拉左上肢时突又出现左肩关节脱位, 患者在周围旁人的帮助下自行予以复位成功,但仍感疼痛,左上肢不敢过度活动。遂前来我院就诊,行 MRI 检查示左肩 Bankart 损伤, 建议其行手术治疗。门诊以“左肩 Bankart 损伤”收住入院。发病以来,患者无发热、盗汗,精神好,大小便正常盗汗及体重明显变化。既往史:平素身体健康,否认有肝炎、结核等传染病病史,否认有高血压病及心脏病史, 无手术史及输血史。无药物过敏史, 预防接种史不详。个人史:出生于原籍,无外地长期居住史。无烟酒嗜好,未婚。家族史:父母身体健康,否认有家族性遗传病及传染病病史。体格检查体温: 37℃,脉搏 76次/分, 呼吸 18次/分, 血压 110/80mmHg 。发育正常, 神智清楚, 精神较好, 自动体位, 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,局部浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形。眼脸无浮肿,巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏。耳廓无畸形, 外耳道无脓性分泌物, 乳突无压痛。口腔粘膜无溃疡, 伸舌居中, 咽无充血, 双侧扁桃体已切除。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形, 双侧呼吸动度一致,未触及细语颤,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰, 无罗音。心前区无隆起, 未扪及细语颤, 心率 76次/分, 律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软无压痛,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外***无畸形。脊柱未见异常,四肢检查见骨科检查。生理反射存在,病理反射未引出。骨科情况: 左肩关节周围无明显肿胀, 三角肌肌肉轻度萎缩, 关节周围前侧压痛明显, 以肩峰下及关节前、内侧为甚, 左肩关节主动活动明显受限,肩关节主动外展 800 ,内收 150 ,前屈 300 ,拒绝后伸内外旋活动,搭肩试验阴性。左肩关节上抬后伸恐惧试验阳性。肘、腕关节及手指活动好, 右桡动脉搏动正常, 末梢血供感觉正常, 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射均正常。右上肢及双下肢各关节活动良好,无明显功能障碍。化验及特殊检查 X 线片(2008-07-10 本院) 左肩关节未示明显异常。 MRI(2008-06-30 本院) 示:左肩 Bankart 损伤。最后诊断初步诊断左肩 Bankar t 损伤梁丽明 2008-7-12 首次病程记录徐云鹏, 男性, 26岁, 汉族, 未婚, 吉林省籍, 现住北京市月坛南街。主因左肩部****惯性脱位近 4 年,于 2008 年7月 12 日入院。一、病例特点: 1. 青年男性, 26 岁。 2 .主要症状:左