颅脑外科重症病人标准护理计划.doc

颅脑外科重症病人标准护理计划
颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。
一、恐惧
【相关因素】
。
：如瘫痪、失明、植物生存。
：如腰穿、注射、翻身、吸痰。
：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。
【主要表现】
、恐慌、头痛加重。
、躲避、挑衅行为。
、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。
【护理目标】
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【护理措施】
，评估其程度。
，经常和病人交谈。
，使其树立信心。
，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。
，使用屏风遮挡视野。
，小儿适当安排陪伴。
，使病人树立信心、战胜恐惧感。
【重点评价】
病人的恐惧感是否减轻或消失。
二、躯体移动障碍
【相关因素】
，不能有目的移动躯体。
，不愿移动躯体。
，躯体移动受限。
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【主要表现】
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，使用约束带。
【护理目标】
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、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
【护理措施】
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，每2小时1次。
。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。
、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。
，并行肢体按摩，每天3次。
，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。
【重点评价】
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、肺不张等。

三、自理缺陷
【相关因素】
、精神、视力障碍。
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，活动限制。
，使活动能力下降。
：头痛。
【主要表现】
、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。
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【护理目标】
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，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。
【护理措施】
，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。
，随时更换尿湿、污染的衣被。
、拍背，每2小时1次。
、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。
、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
【重点评价】
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四、语言沟通障碍
【相关因素】
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、精神障碍不能言语或语言有错误。
、方言。
，表达能力差。
【主要表现】
、含糊不清。
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【护理目标】
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【护理措施】
，主