新护理文书书写规范PPT教案.pptx

会计学
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新护理文书书写规范
临床护理文书的种类（P1）
两大类
反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录
体温单
医嘱记录单
入院介绍
护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌
倒/坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱危险因素评估表
护理记录单（一般伤病员护理计划单、危重伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危重伤病员护理记录单、手术护理记录单）
健康教育评估单
护理措施风险告知书
24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化
2、反映患者住院期间的医疗护理过程
3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据
临床护理文书的作用（P1）
4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为
5、提供医疗护理行为的法律凭证
临床护理文书的作用（P1）
6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施
临床护理文书的作用（P1）
7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管质量的依据，评价护士专业能力的依据
（题外话：今年《护理事业发展规划中期评估》重点：以护理文书来评估、追塑、评价护理质量）
护理文书的重要性
①解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。
②培养、培训护士专科护理能力的重要手段
③考核评价护理工作的重要依据
临床护理文书表格设计的基本原则
反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程
①观察、评估、判断的记录
②执行医嘱、实施护理行为的记录