用人单位职业卫生信息申报表1.doc

用人单位职业卫生信息申报表——1
用人单位根本信息局部
单位名称
通讯地址
邮政编码
单位性质
行业类别
法定代表人
性别
身份证号
工会主席
性别
身份证号
职业卫生负责部门
负 责 人
联系
工会主席办公室
职业卫生负责部门
职业卫生负责人
组织机构及管理措施局部
职业卫生管理机构或组织
有( )
无( )
专〔兼〕职的职业卫生专业人员
有( )
无( )
职业病防治方案和方案
有( )
无( )
职业病防治专项经费落实情况
有( )
无( )
职业卫生档案
有( )
无( )
职业卫生管理制度和操作规程
有( )
无( )
劳动者健康监护档案
有( )
无( )
职业卫生防护设施
有( )
无( )
个人防护用品
有( )
无( )
职业卫生管理上报卫生监督部门机制
有( )
无( )
职业病危害事故应急救援预案
有( )
无( )
附表2：
用人单位职业卫生信息申报表——2
职业病危害因素局部
职业危害因素名称
危害因素存在岗位(工序)
接触危害因素人员数
防护措施配备
防护设备
个人防护用品
附表3：
用人单位职业卫生信息申报表——3
职业健康监护局部
用人单位人员总数
生产工人总数
接触职业危害因素人员总数
男
女
年度周期
健康监护情况
2007年
2021年
2021年
职业健康检查承当机构
职业健康检查费用总计
上岗前职业健康检查人数
离岗时职业健康检查人数
在岗应检人数
在岗实检人数
检出疑似职业病人数
检出职业禁忌症人数
职业禁忌症调离人数
职业病人数
急性职业危害事故次数
中毒人数
死亡人数
附表4：
用人单位职业卫生信息申报表——4
生产工艺流程简图
填表人〔签字〕： 填表时间： 年 月 日
法定代表人〔签字〕： 公 章：

填表说明：

单位性质内容可填写：国有企业、国有控股企业、合资企业、外资企业、民营企业、事业单位、其他。
行业类别内容可填写：
A采矿业〔