学校“一人一档”疫情防控信息表采集表.xls

学校“一人一档”疫情防控信息表采集表

档案编号： 建档时间： 年 月 日

学校 班级 教师/员工/学生
姓名 性别 民族 出生年月日
现居住地址 籍贯
本人电话 家长姓名
及电话 本人目前
健康状况
假期是否前往
疫情防控重点
地区及前往
地点 是 前往时间 前往地点 返黔时间
往返交通
工具 中转地 是否落实居家隔离观察或定点隔离观察
否
家庭共同生活成员
及其健康状况
是否接触过
疑似或确认
患者 是 接触时间 是否落实
居家隔离观察
或定点隔离观察 核酸检测
否
近14天出省
返匀行程 出发地 中转地 抵匀时间
交通工具 核酸检测
填表日前14天身体健康状况记录
日期 当日所在地 体温 检测人 健康情况 其他症状 当日行程 健康码















本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

填表人签名： 填表时间： 年 月 日