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人用狂犬疫苗接种记录通知单.doc

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XXXXXXXXXXXXX 医院狂犬病暴露后知情同意书一、患者基本情况:姓名性别年龄于年月日被咬伤、抓伤,诊断为: □I级暴露:不需进行处置; □II级暴露:立即处理伤口并接种狂犬疫苗; □III 级暴露:立即处理伤口,建议去疾病预防控制中心注射狂犬病人免疫球蛋白。是否同意注射狂犬病人免疫球蛋白: 请签字: 二、如需在我院接种狂犬疫苗,请按以下时间完成全程接种。针次接种程序接种日期注射人员签字 1 注射当天 2 首次注射后 3天 3 首次注射后 7天 4 首次注射后 14天 5 首次注射后 28天第1 针接种后,第 2-5 针需到预防保健科接种。预防保健科工作时间: 8:00-11:30 , 14:00-16:30 (冬), 14:30-17:00 (夏) 三、接种疫苗后注意事项: ①接种疫苗后需留院观察 15-30 分钟; ②为确保疫苗质量和接种安全,禁止将疫苗带离医院; ③接种疫苗期间忌饮酒、浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物和进行剧烈运动; ④接种疫苗当天请勿洗澡。四、预防保健科代为保管疫苗期限:从接种第 1 针之日起,总计 45 天。五、本知情同意书一式两份,医院和患者各执一份。患者每次接种时需携带本知情同意书,务必妥善保存。患者或家属签字: 医务人员签字: 年月日

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