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文档列表
文档介绍
xxxx学院疫情防控学生健康卡(返校当天填报）
姓名
性别
学院
专业
班级
宿舍号
身份证号
联系电话
户籍地址
目前家庭
详细地址
本人目前身体状况
□健康，无异常£
□发热：体温 ℃
□干咳 □气促 □胸闷 □乏力 □腹泻
□其他
家庭成员目前身体状况
□健康，无异常£
□发热：体温 ℃
□干咳 □气促 □胸闷 □乏力 □腹泻
□其他
本人假期期间是否到过
中高风险等疫情重点地区
□是（请写具体城市） £
□否
本人假期期间是否接触过来自
中高风险等疫情重点地区的人员
□是（请写具体城市） £
□否
本人假期期间是否接触过
新冠肺炎确诊病例或疑似病例
□是 □否
本人假期期间是否出境
或去过港澳台地区
□是（请写具体城市） £
□否
填表人签名： 返校填表时间：2021年 月 日
填表说明：“□”内打“√”；
、漏报者将依法追究责任；
，由部门联络员上报给信息组；
。
姓名
性别
学院
专业
班级
宿舍号
身份证号
联系电话
户籍地址
目前家庭
详细地址
本人目前身体状况
□健康，无异常£
□发热：体温 ℃
□干咳 □气促 □胸闷 □乏力 □腹泻
□其他
家庭成员目前身体状况
□健康，无异常£
□发热：体温 ℃
□干咳 □气促 □胸闷 □乏力 □腹泻
□其他
本人假期期间是否到过
中高风险等疫情重点地区
□是（请写具体城市） £
□否
本人假期期间是否接触过来自
中高风险等疫情重点地区的人员
□是（请写具体城市） £
□否
本人假期期间是否接触过
新冠肺炎确诊病例或疑似病例
□是 □否
本人假期期间是否出境
或去过港澳台地区
□是（请写具体城市） £
□否
填表人签名： 返校填表时间：2021年 月 日
填表说明：“□”内打“√”；
、漏报者将依法追究责任；
，由部门联络员上报给信息组；
。
学院疫情防控学生健康卡 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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