驰名商标认定申请表.doc

驰名商标认定申请表
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： （章）
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驰名商标
申请人
（商标申请人与注册人应一致）
通信地址
邮 编
联 系 人
联系
代理机构
联系
申请认定的商标（应附申请认定商标的图样复印件并提供相应注册号）
申请认定商标核定使用的商品或服务：
说明：1、应附申请人营业执照复印件；
2、如果委托商标代理机构办理，应附代理委托书或双方签定的委托协议（合同）。
申请认定驰名商标的理由
（简要说明申请认定商标的权益受到损害的情况）
该商标标识实际使用情况
（难以附送标识的可附照片）
企业简况
（简述企业发展历史、所有制性质、经营范围、注册资本、资产总额以及经营状况等）
使用该商标的主要商品或服务近三年来的主要经济指标
（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）
年
年销量
（单位： ）
销售额
（单位：人民币元）
利税
（单位：人民币元）
同行业排名
年
年销量
（单位： ）
销售额
（单位：人民币元）
利税
（单位：人民币元）
同行业排名
年
年销量
（单位： ）
销售额
（单位：人民币元）
利税
（单位：人民币元）
同行业排名
说明：1、同行业排外情况证明应由国家级行业协会或行业行政主管部门另行出具；
2、如果申请认定商标或服务种类不同，应分别填报各自指标。
该商标近三年广告发布情况
（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况）
时 间
发布媒体
广告宣传范围
广告投入
年合计（单位： ）
年合计（单位： ）
年合计（单位： ）
说明：可用部分广告合同及广告图片复印件作为证明材料
该商标在中国及外国（地区）的注册情况
国 别
申请时间
注册时间
注册类别
注册证号
国内注册商标总数：
国外注册商标总数：
说明：应将该商标所有注册情况列明，填写不下的可另附页。
使用该商标的主要商品或服务在境外的销售或经营情况
（不包括企业使用其他商标的商品或服务的销售或经营情况）
年
销售区域
销售量（单位： ）
销售额（单位： ）
年
销售区域
销售量（单位： ）
销售额（单位： ）
年
销售区域
销售量（单位： ）
销售额（单位： ）
说明：可用部分销***或销售合同或海关出口报关单复印件作为证明材料
使用该商标的主要商品或服务在国内的销售或经营情况
（不包括企业使用其他商标的商品或服务的销售或经营情况）
年
销售区域
销售量（单位： ）
销售额（单位： ）
年
销售区域
销售量（单位： ）
销售额（单位： ）
年
销售区域
销售量（单位： ）
销售