整形美容外科知情同意书.doc

乳房整形知情同意书: 根据《医疗美容服务管理办法》的规定, 执业医师对就医者实施治疗前, 必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项, 并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、医疗风险(一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限, 目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求; 另外, 由于各人的审美观点不同, 有时在手术非常成功的情况下, 患者仍可能认为效果不理想, 故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通, 对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识, 以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕, 瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关, 多数患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长( 轻者 1-6 个月,重者一年以上) 。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5 使用组织代用品, 有发生排异反应的风险, 许多情况尚难以预料, 若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致,就医者应对此事先理解。组织代用品产地: 材料: 品牌: 其他: (二)特殊风险: 1 假体植入法隆乳术: (1 )有术中术后出血较多,血肿形成的风险,必要时需手术清除血肿。(2 )乳房导管内可能藏有细菌,有感染的风险,一旦发生,则可能造成手术失败,需取出假体。(3) 术后乳房假体周围会产生纤维囊, 若纤维囊挛缩, 会使乳房假体起皱、变硬, 甚至出现疼痛等不适感,严重者可伴单侧或双侧乳房变形。(4 )术后形态可能不完美,有出现位置和体积轻度不对称的风险;假体常可被触摸到,手感较硬;隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。(5 )假体并非永久性植入体, 可能破裂、外露或引起机体的排异反应;一旦破裂或外露,需及时取出假体,同期或延期换置假体;注水型假体有产生震水声可能。(6 )少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失,乳头下垂,勃起差或不能勃起的风险。(7 )采用乳晕切口,有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险,以及乳晕、乳头变形的可能。 2 ***缩小术和乳房悬吊术: (1 )有术中术、后出血较多,血肿形成的风险,必要时需手术清除血肿。(2 )术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险,必要时需行乳头、乳晕再造。(3) 乳房导管内可能藏有细菌, 有感染的风险, 一旦发生, 会影响伤口愈合, 严重时需切开引流。(4 )手术后形态可能不够完美:可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。(5 )感觉异常:乳头乳晕部感觉过敏,减退或消失,乳头下垂,勃起差或不能勃起。(6 )因手术会破坏乳腺和乳腺导管,术后会影响泌乳,甚至无哺乳功能。 3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳术: (1) 有术后出血的风险, 必要时需手术清除血肿; 填入的脂肪有液化或感染可能, 严重时需切开引流。(2 )乳房局部有出现硬结或硬化风险,取脂肪处会有不平整出现。(3 )因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想,不可能两侧完全对称。(4 )术后脂肪会被吸收 50~70% 左右,需多次手术充填。 4 人工材料注射法隆乳术: (1 )人工材料因不是自体材料,有发生排斥反应的风险,。(2 )人工材料注入后,一旦发生不良反应,需设法手术取出,但由于人工材料分散在组织中,不可能全部清除,以后可能遗留难以处理的后遗症。(3 )人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。(4 )人工材料注入后通常短期内无毒性反应,但长期情况尚难以确定。 5 乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况: (1 )手术会损伤乳腺导管,今后将影响泌乳,甚至不能哺乳;因导管不通畅,易并发乳腺炎。(2 )手术后乳头、乳晕留有瘢痕,影响外观,乳头形态可能不对称,有乳头坏死和乳头感觉异常可能。(3 )乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能,术后乳头形态可能不对称、不完美。(4 )严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。(5 )副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。(6 )副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。其他三注意事项 1、就医者必须为年满 18岁, 具有完全行为能力的人; 未满 18 岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2、就医者应严格遵照医嘱( 含口头医嘱) 治疗。若有异常, 应尽快来院就诊, 以便及时处理 3、就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物( 尤其是阿司匹林、激素等) ,就医者或其监护人术前应如实