EORTC-QLQ-C30-(version-3)--生活质量调查问卷.doc

附录:
1) QＯＬ 问卷
ＥＯRＴC QLＱ-C３０ (ｖｅｒｓion ３） 生活质量调查问卷
我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题,并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。
请填写您的　 　姓 　名 : 　 　 　 　 　　　　 　 　
出生日期(年、月、日)： 　 　 　 　 　　　 　　 　　　　
今日日期(年、月、日）： 　 　 　 　 　 　
没有
有一点
有一些
非常多
，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
１
２
3
4
,您是否感到困难?
1
２
3
４
，您是否感到困难？
1
2
3
4
,您是否必须卧床或坐在椅子上?
1
2
３
４
5．您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？
１
2
3
4
在过去的一周中:
没有
有一点
有一些
非常多
?
1
2
3
4
7．您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制?
1
2
3
４
8．您曾感到气短吗?
1
2
３
4
？
1
2
３
４
１0．您曾需要休息吗?
1
２
3
４
?
1
2
３
4
12．您曾感到虚弱吗?
1
2
３
4
?
1
２
3
4
？
1
2
3
4
?
1
２
３
４
１6．您曾有便秘吗?
1
2
3
4
接下页
在过去的一周中：
没有
有一点
有一些
非常多
？
1
2
3
4
18．您曾感觉疲乏吗？
１
２
3
4
19．疼痛妨碍您的日常活动吗？
1
２
３
4
,例如读报或看电视?
1
2
3
4
21．您曾感到紧张吗?
１
2
３
4
?
1
2
3
４
?
1
２
3
４
24．您曾感到情绪低落吗?
１
２
3
4
？
１
2
3
４
,妨碍了您的家庭生活吗?
1
2
３
4
,妨碍了您的社交活动吗?
1
２
３
４
,造成了您的经济困难吗?
１
2
3
4
以下问题,数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级,请在1至7之间圈出对您最合适的答案。
?
１
2
3
4
5
６
7
很差
很好
３０．您如何评定过去一周中您的整体生活质量？
1
2
3
4
5
６
７
很差
很好
ﻬ
ＥORＴC