津社保生支字5号.xls

天津市生育保险医疗费申请支付表年月单位代码:□□□□□□□□-□表号:津社保生支字 5号单位名称:单位:人次,元名称序号小计职工甲乙12 生育医疗费人次数 01 实际发生额 02 单位申请支付金额 03 自负拒付金额 04 社保审核支付金额 05 生育津贴人次数 06 享受津贴天数 07 社保审核支付金额 08 产前检查费人次数 09 实际发生额 10 单位申请支付金额 11 拒付金额 12 社保审核支付金额 13 计划生育手术(含终止妊娠) 医疗费流产、引产医疗费人次数 14 实际发生额 15 单位申请支付金额 16 拒付金额 17 社保审核支付金额 18 其他计划生育手术人次数 19 实际发生额 20 单位申请支付金额 21 拒付金额 22 社保审核支付金额 23 计划生育手术并发症医疗费人次数 24 实际发生额 25 单位申请支付金额 26 拒付金额 27 社保审核支付金额 28 实际发生合计 29￥: 万仟佰拾元角分单位申请支付金额合计 30￥: 万仟佰拾元角分自负、拒付金额合计 31￥: 万仟佰拾元角分社保审核支付金额合计 32￥: 万仟佰拾元角分申报单位社保机构制表人:( 签章)审核人:( 签章)复核人:( 签章) 负责人:( 签章)负责人:( 签章) (章)年月日(章) 表号:津社保生支字 5号单位:人次,元退休 3一式二联第一联社保经办机构留存￥: 万仟佰拾元角分￥: 万仟佰拾元角分￥: 万仟佰拾元角分￥: 万仟佰拾元角分社保机构审核人:( 签章)复核人:( 签章) 年月日天津市生育保险医疗费申请支付表 20** 年**月单位代码:□□□□□□□□-□表号:津社保生支字 5号单位名称:天津市**** 有限公司单位:人次,元名称序号小计职工退休甲乙123 生育医疗费(即住院分娩发生的实际费用) 人次数 011 ←联网结算无需填写实际发生额 单位申请支付金额 03 自负拒付金额 04 社保审核支付金额 05 生育津贴人次数 061 ←参照 6号表享受津贴天数 0790 社保审核支付金额 08 产前检查费人次数 091 ←联网结算无需填写实际发生额 一单位申请支付金额 11式拒付金额 12二社保