护理文书规范.ppt

护理表格书写规范与要求南丁格尔说过: 医院不能给病人带来伤害。这是医疗活动的底线. 医德底线是对医务工作者最起码的要求护理文书具有法律效力粗心大意、学业不精?护理文书体温单医嘱单护理记录单血压单出入量评估单内容提要护理文书体温单医嘱单护理记录单血压单出入量手术清点单交班报告临床路径护理篇各种评估单常见问题、有效处理措施?内容提要 o 护理记录各种评估单常见问题常用表格体温单血压单医嘱单出入液量自理能力压疮疼痛入院交班报告临床路径护理文书手术清点危重护理记录处理防范标准要求检查山东省护理文书书写基本要求和格式( 2010 年修订版) ?根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政[2010]11 号)、《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[2010]7 号)和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125 号)的要求, 切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理, 落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将有关要求和格式通知如下: 体温单(格式见附件 1) 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求 、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰, 均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 2. 在体温单 40 ~ 42 ℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按 24 小时制, 精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于 X时X分”的方式表述。 3. 体温单的每页第 1日应填写年、月、日,其余 6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。? 34 ℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。? :自入院当日开始计数,直至出院。? ,连续填写 14 天,即 …… 14 ,如在 14 天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术 1天又做第二次手术即写1(2), 1/2 , 2/3 , 3/4 …… 10/11 ,连续写至末次手术的第 14/15 天。㈠体温单的书写要求? 、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者, 须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单), 其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。? 35 ℃(含 35 ℃)以下者,可在 35 ℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连。㈠体温单的书写要求㈡体温、脉搏、呼吸、大便等记录? ?⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●”表示口温。⑵体温≥ 39 ℃需物理降温,降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降, 受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在交班报告中。⑷体温骤然上升( ≥ ℃) 或突然下降( ≥ ℃)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“√”。