髌骨骨折-电子病历模板.doc

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入院记录
×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主 诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉病症仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折〞，门诊以“左髌骨骨折〞收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查
体温：℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外***未查。四肢及脊柱祥见专科情况。
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骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛〔+〕，可触及别离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。
化验及特殊检查
膝关节正侧位片〔2006-6-7 301医院〕：左髌骨粉碎性骨折，别离移位。
最后诊断: 初步诊断:
左髌骨粉碎性骨折
黄雪石
2006年6月7日
2006-6-7 病程记录
×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。
一．病例特点：
，54岁，有明确外伤史。
2. 临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。
：一般情况可，心肺腹查体未见异常。左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛〔+〕，可触及别离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。
4. 膝关节正侧位片〔2006-6-7 301医院〕：左髌骨粉碎性骨折，别离移位。
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