麻醉质控小组考核标准.doc

麻醉质控小组考核标准.doc宁波市麻醉质控小组考核检查标准
小组名称 实得分 分 检查专家
编号
检查内容
检查要点
检查方法
得 分
扣分理由
该项 得分
1
麻醉质控 小组的成 立与运行
(1)宁波市各县(市、区)卫生主管部 门均应成立麻醉质控小组，对辖区内 各医院临床麻醉质量与安全实行有效 的统一管理。
查卫生主管部门相关文件，了解职责和管理实施情况
要点：查询3辖区网络单位麻醉科了解麻醉质控小组实际开展工作 情况。
评分标准：0分：无卫生主管部门成立麻醉质控小组相关文件；1 分：有卫生主管部门成立麻醉质控小组相关文件但未开展工作；2分： 有卫生主管部门成立麻醉质控小组相关文件但有辖区网络单位麻醉科 反映未实际有效开展工作；3分：有卫生主管部门成立麻醉质控小组相 关文件并实际有效开展工作。
(2)麻醉质控小组必须定期召开质控 小组成员会议，掌握辖区网络质控单 位麻醉科情况。
查麻醉质控小组会议记录，质控小组成员会议原则上不少于四次/年
要点：麻醉质控小组组长要全面掌握辖区内网络单位麻醉科情况， 麻醉质控小组成员会议有记录。
评分标准：0分：麻醉质控小组组长不了解辖区网络单位麻醉科情 况或未召开质控小组成员会议；1分：麻醉质控小组组长部分了解辖区 内网络单位麻醉科情况或召开质控小组成员会议少于二次/年；2分：麻 醉质控小组组长基本了解辖区内网络单位麻醉科情况或召开质控小组 成员会议少于四次/年；3分：麻醉质控小组组长全面掌握辖区内网络单 位麻醉科情况，召开质控小组成员会议四次/年并有详细记录。
2
业务指导 和培训
(1)麻醉质控小组应建立年度业务指 导帮扶计划，对辖区网络单位麻醉科 进行有重点的业务或管理指导，执行 情况按规定记录，执行PDCA质控管理
查业务指导记录本内容及质量，实地考察评估业务指导效果
要点：建立年度业务指导帮扶计划，执行记录本内容详细、真实、 完整，并对若干发现问题有改进措施。
评分标准：0分：无年度业务指导帮扶计划或未执彳丁； 1分：计划 和记录本齐全，但内容不完整，填写不规范；2分：内容完整规范，但 无改进措施；3分：计划和记录本完整规范，并有若干改进方案和措施
编号
检查内容
检查要点
检查方法
得 分
扣分理由
该项 得分
(2)麻醉质控小组应对辖区网络单位 麻醉科存在的普遍性问题进行必要的 业务培训，培训内容、签到等资料存 档。
查培训资料档案
要点：培训内容、签到、现场照片等资料
评分标准：0分：无培训资料档案；1分：有培训内容，无签到、 现场照片；2分：有培训内容、签到无现场照片；3分：培训资料档案 齐全。
3
建立并执 行麻醉质 量管理制 度，开展质 量评价与 持续改进
*(1)辖区网络单位麻醉科均应成立 麻醉质量与安全工作小组，并有工作 记录，(科室质量管理小组负责本部门 质量监测指标资料收集分析、科室质 量检查及质量改进工作，发现问题及 时讨论并有记录)
查小组人员组成记录及工作记录
要点：询问3名医务人员对质量与安全工作小组的知晓度，查小组 人员组成名单和工作记录，并有相关工作的改进措施
评分标准：0分：全部不知道，无组成名单和工作记录；1分：一 人知道，有组成名单但无