癫痫项目个调查表-.doc

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癫痫项目个调查表-
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附表1 全身强直-阵挛性发作癫痫病例筛查表
地区：
16广西 □口
当地（县）编号：
姓名：
□□ 乡（镇）编号：
户主姓名：
□ □
性别：仁男
2=女 口
年龄
（周岁）
□□ 出生年月
: 年
月□□口口 /□□
民族
职业：
身高
厘米
□□□ 体重:
公斤
□ □□
住址
电话：
一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）
补充询问：
(1)
发作时是否有意识丧失？
仁每次有 2=无
3=不是每次都有
□
(2)
发作时是否有四肢抽搐？
仁每次有 2=无
3=不是每次都有
□
(3)
发作时是否有大小便失禁?
仁每次有 2=无
3=不是每次都有
□
(4)
发作时是否咬伤舌头或摔伤？
仁每次有 2=无
3=不是每次都有
□
(5)
发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？
仁每次有 2=无
3=不是每次都有
□
(6)
家属或旁人看到过你（病人）发作吗？
仁每次有 2=无
3=不是每次都有
□
(7)
首次发作时年龄：
（周岁）
□ □
（8）近一年内发作次数：
次
□ □
、既往治疗史
？
□ 口 口 口
是否曾被确诊为癫痫? （1）确诊 （2）未确诊 （3）不知道 口
2. 过去曾用过的治疗方法：（1）=未治疗过（2）=治疗过 口
（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）
（2）其它方法：口仁中药；口2=针灸；口3=割治；口4=埋线；口5=民间验方
三、近期治疗与发作情况（指12个月内）
1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：
发作次数：① _次/月□□ ②_次/年□口③已_月未发作 □□
2. 服药不规律或从未治疗：仁服药不规律 2=从未治疗 口
发作次数：① —次/月□□ ② 次/年□口③已_月未发作 □□
调查医师:
调查日期： 年—月—日
附表2
神经科医师复查表
（此表使用时可印在筛查表的背面）
.诊断依据：
1. 病史及临床表现：
2. 做过何种仪器检查：
二•治疗情况：
1. 从未治疗； ①是 ②否 口
2. 近一个月的治疗情况：（如上一个题回答 是”则不再问2-4个问题）
□
（1） 未服药
（2） 正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：
3 •近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法） ：
4 •有无抗癫痫药物过敏史： 1=有（药名： ）; 2 =无 口
5 •复查医生结论： ①正规治疗 ②不正规治疗 ③从未治疗 口
：
1 =确诊癫痫,符合入组标准； 2=确诊癫痫，但不符合入组标准
3=排除癫痫诊断 口
四•发作类型：
五•患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？
1 =同意 2=不同意 口
如同意参加治疗随访，病人或监护人签名 ：
6. （苯巴比妥治疗）入组病例编号： □□□□
复查医师： 复查日期： 年 月 日
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附表3
医生随访表
第 次随访
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地区： 6湖 南
18湖北 □口
（县）编号： □口
姓名：
年龄： （周岁）□口
民族：
身高： 厘米 □□□
住址：
（乡）编号： □□ 病例编号：□□口口
性别：仁男 2=女 口
出生年月： 年 月 □□口口 /□□
职业：
体重： 公斤 □□口
_ 电话：
******************************************************************************
、
三、
苯巴比妥剂量： 毫克/日
□ □□
□
近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 如回答是”请写出药名和剂量：
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