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新洲区城镇职工基本医疗保险易地就医登记表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

新洲区城镇职工基本医疗保险易地就医登记表
姓　　名
性别
民　　族
年　龄
照　片
出生年月
联系电话
详细居住地址
邮编
身份证号码
社会保障卡号
参加工作时间
所在单位意见
所在单位联系人
定点医院级别(一级)
定点医院级别（二级)
定点医院级别(三级）
医院盖章
医院盖章
医院盖章
年
月
日
年
月
日
年
月
日
当地医疗保险经办机构
年　月　　日
辖区社会保险机构盖章
年　　月　　日
备注:1、本表一式三份,参保单位、辖区社会保险经办机构和区医疗保险中心各一份
2、报费时需提供的资料:(1）本人建行卡、医保卡、身份证复印件各1份、医院电话;
（2)疾病治疗证明、住院病历、发票、费用清单原件。

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