董监高调查表-施劼.doc

江苏广和慧云大数据科技有限公司
自然人股东、董事、监事、高级管理人员
调 查 表
先生 / 女士：
因东海证券股份有限公司作为独立财务顾问对 江苏广和慧云大数据科技有限公司（以下简称“公司” ）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。 如阁下提供的材料为副本或复
印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。
1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件
（包括居民身份证、护照等，子女要填满 18 周岁的）。
阁下姓名
施劼
曾用名
无
性别
女
民族
汉
出生日期
1983年 1月 28日
国籍
中国
拥有哪些国家或地区的长期居留权
无
身份证上登记的住所
上海市普陀区梅岭北路
400弄20号709室
现住址
上海市嘉定区铜川路
2188 弄 71 号
身份证号码
310071983012381387
最近五年的工作经历
工作期间
工作单位或兼职单位
职务
2008 年 12
月 -2009
年 12月
上海广和营销策划有限公司
市场助理
2010 年 1 月-今
江苏广和慧云大数据科技有
监事
限公司
关系密切的家庭成员基本信息
与阁下的关系
配偶
子女
子女配偶
子女的子女
姓 名
杨建
杨睿
/
/
身份证号码
36252619781006
未成年
/
/
0512
工作单位
上海
/
/
/
职 务
销售经理
/
/
/
持有公司
无
/
/
/
的股权数量
持有上市公司
无
/
/
/
的股份数量
与阁下的关系
父亲
母亲
姓 名
施士荣
曾招成
36252619520825362526195811
身份证号码
0517
110527
工作单位
退休
退休
职 务
/
/
持有公司
无
无
的股权数量
持有上市公司
无
无
的股份数量
与阁下的关系
配偶父亲
配偶母亲
子女配偶父亲
子女配偶母亲
姓 名
杨天才
刘冬菊
/
/
身份证号码
3625261941050
36252619451
60513
002054
工作单位
退休
退休
职 务
/
/
持有公司
无
无
的股权数量
持有上市公司
无
无
的股份数量
兄弟姐妹
与阁下的关系
兄弟姐妹
前者配偶
前者配偶
之子女
姓 名
无
身份证号码
工作单位
职 务
持有公司
的股权数量
持有上市公司
的股份数量
配偶兄弟姐妹
与阁下的关系
配偶兄弟姐妹
前者配偶
前者配偶
之子女
姓 名
身份证号码
工作单位
职 务
持有公司
的股权数量
持有上市公司
的股份数量
2、目前，阁下是否持有公司的股权？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（√）
若是，请填写阁下持有的股权数量：持有出资 万元，占公司现有出
资总额（ 万元）的比例为： % ，取得股权的时间是 年 月
日，取得的方式是股权转让 / 增资扩股 ，取得公司股权的对价是
若否，则阁下无需填写本调查表第 3、 4、5 条内容。
3、目前，阁下所持有的公司的股份是否

存在 权属纠纷或潜在纠纷？（请
在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，

并提供相关材料。