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住院病历书写规范讲座.ppt

文档分类：医学/心理学 | 页数：约97页举报非法文档有奖

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住院病历书写规范庄英帜病历基本要求病历基本要求 1. 严格按照规范书写病历 2. 诊疗规范,诊疗过程记录及时、正确、真实、完整 3. 体现知情同意 4. 杜绝重度缺陷, 避免中度缺陷 5. 保持病历完整, 及时归档病历分级标准病历分级标准?Ⅰ(优) 0-5 个轻度缺陷?Ⅱ(良) 1个中度缺陷?Ⅲ(中) 2-3 个中度缺陷?Ⅳ(低) ≧4个中度缺陷?Ⅴ(劣) ≧1个重度缺陷?注: 6个以上(含 6个)轻度缺陷相当于 1个中度缺陷三级甲等医院要求?要求病历优良率达到 90% ,即 I、II级病历达90% ?不能出现 IV、V级病历归档病历排列顺序归档病历排列顺序 ; (死亡)记录; 24小时内入出院(死亡)记录; ; (另立专页); 5. 入院记录或再入院记录; (按日期先后顺序排列,含转出记录和交接班记录); (1)手术知情同意书; (2)使用内置医用耗材知情同意书; (3)麻醉同意书; (4)输血及血液制品治疗同意书; (5)术前讨论记录; (6)麻醉前访视记录; (7)麻醉记录; (8)手术安全核查表; (9)手术记录; (10)产科:产时、产后记录; (11)麻醉后访视记录。

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