烧伤痛的治疗.pdf

第一届临床疼痛学术会议论文汇编烧伤痛的治疗安建雄(清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科北京 100049) _■o-o-青烧伤为临床常见。据估计美国每年有1,250,000例烧伤发生,其中51,000入院治疗,死亡5,000例。烧伤导致严重和持续的疼痛。严重烧伤后病人除忍受烧伤本身的剧烈疼痛外,还要在数周乃至数月内经历几乎每天都要经历令人难以忍受的创面处理的疼痛。因此即使烧伤本身不是最令人痛苦的创伤,那么如果加上治疗烧伤引起的疼痛,则肯定是最痛苦的疾病。然而遗憾的是,烧伤痛的治疗远不尽人意。上世纪80年代早期,美国心理学家Perry 率先对烧伤痛进行调查研究,并批评对烧伤疼痛治疗不当。以后Atchison及Choini宅re 的研究同样证实烧伤痛治疗欠妥,并提倡采取更有效的镇痛措施。烧伤痛治疗不当在儿童、老人和门诊病人更为突出。这种局面近年虽然有所改善,但烧伤痛治疗不当现象并未得到根本扭转。烧伤痛不仅给病人带来痛苦,而且在生理上可影响烧伤的愈合。Patterson和 Chapman的研究还表明,烧伤痛控制不当可导致不良精神预后,大约有25%一75%罹患抑郁、性格异常及药物滥用等。严重的甚至有***企图和暴力倾向。这些都潜在地增加烧伤并发症、延长住院时间和其他长期心理不良结果的发生率。因此,有必要应用更理想、更实用和更经济的方法治疗烧伤痛。烧伤痛的病理生理和疼痛特点烧伤后即刻引起的疼痛是皮肤伤害性感受器受刺激所致。完全被破坏的神经末梢不再具有痛觉传导功能。然而,那些未经破坏以及与完整的传入神经有联结的经破坏后再生的神经末梢却参与整个烧伤本身和烧伤治疗引起的疼痛。原发性痛觉过敏烧伤局部可迅速发生严重的炎症反应,同时释放可使伤害性感受器敏化的化学介质。这些都可以导致烧伤局部对触摸、摩擦或清创等机械刺激,以及消毒或局部药物治疗等化学刺激变得敏感。 ,从而引起烧伤周围正常组织的敏化,这种作用部分原因是NMDA(N—,aspartate)介导。这种被称为“上发条()”的痛觉现象被认为是烧伤后痛觉过敏的原因之一,而且此现 218 第一届临床疼痛学术会议论文汇编象可由于烧伤换药的频繁机械刺激而更加严重。“上发条”学说可以部分解释伴随烧伤治疗而出现的烧伤痛加重和换药时缓解疼痛所需吗啡用量不断增加的现象。严重烧伤的病人在旷日持久的治疗过程中,换药时虽然阿片类药量不断增加,但仍然不可避免地遭受痛苦。这种现象不能简单地简单地解释为烧伤后药物代谢增加所致。深度烧伤可能损伤或破坏神经末梢而导致神经病理性疼痛。不论是疼痛本身加重还是由于阿片类耐受之故,对于临床医生来说,最重要的是要意识到疼痛不总是随时间推移而减轻。烧伤痛分为下列四种情形:当清创、活动、理疗时牵拉以及在实施其他治疗措施时可引起“操作性疼痛(proceduralpain)",这种疼痛程度严重但相对短暂;烧伤病人及时在安静不活动的情况下也会有疼痛,成为静息痛(resting pain)或背景性疼痛(backgroundpain), 特点是疼痛程度较轻但常持续存在;烧伤病人在翻身、变换体位或行走等简单的活动时的疼痛被称为阵发性疼痛(breakthrough pain),这种疼痛在静息痛控制不当时容易发生; 最后一种与