CT片上树芽征临床意义.doc

CT片上树芽征临床意义
CT片上树芽征临床意义
CT片上树芽征临床意义
CT片上树芽征的临床意义
树芽：ﻫ
树芽征(tree－in—bud pattern）：是HRCT上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞,在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散,但也见于其他疾病,最经典的是弥漫性泛细支气管炎（ＤPＢ)，
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影像学：只能意会不能言传的枯枝发芽的征象,位于肺外周或弥漫分布，，但病变很小，树3－５mm,芽２-3mｍ。ﻫ
图注：左图、中图:右下叶背段局限性树芽征，：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核空洞并支气管播散.
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树芽征见于以下疾病：
1 肺结核ﻫ肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的，提示血性播散型肺结核;局限于一个或数个段非均匀分布的，，可以去找结核的其他线索：病变和影像学是否为多形性（渗出、增殖、纤维化、钙化)、多病灶、多叶分布、好发部位(上叶尖后段、下叶背段，极少中叶）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强，临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和其他系统受侵的症状和体征。进而行进一步检查:痰涂片抗酸染色、PPＤ、结核抗体。很多结核,看到肺尖浸润或陈旧性病灶,加上下叶背段树芽征,影像学上就可以诊断肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散,痰抗酸杆菌染色阳性率应较高,诊断性抗痨应放在最后.
图注:血播肺结核，三均匀.
一般咯血者,积血的磨玻璃影多位于原发灶同侧和/或对侧同一层面或向下层面，因为血的密度较大,只能是往下淌。这就像肺炎克雷伯杆菌的坏死,痰液稠厚甚至使得叶间裂下坠，成为特征之一。而结核的播散，既然是空气中的痰液飞沫或菌核传播。飞沫比较轻，可以向上跑,这右图中的病灶明显是活动性排菌，而且慢性纤维空洞形成时间肯定较树芽征长，因此考虑树芽征继发于空洞。如果空洞在上肺而树芽征在下肺,那就更好理解了。但这个也不是绝对的。 ﻫ
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图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。ﻫ
2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫
呼胸版今年迎春读片会倒数第二个片子(如下），典型的树芽征＋急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎。这给我们提了个醒：树芽征＋急性发热,考虑的感染病原范围应该更大，而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出，当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可能仅限于末梢小气道内，即表现为树芽征。,但也可以引起树芽征，
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图注：被误诊为肺结核的片子
由此进一步发散开去：肺部感染的病原学检查，还真是个难题。细菌里面：:涉及到定植还是感染的鉴别，比较头痛，有时根据药敏得用很贵的药，常常用了药却心里还是没底。病毒：抽血查抗体,每种病毒一个ＩgG一个ＩgM，还有时间窗的问题；培养几乎不可能。非典型病原体:抗体、PCR都有点小贵。结核／NTM：涂片/培养是金标准，但阳性率有限。结核抗体和蛋白芯片用处不大,PCR阳性率低,ＰPＤ只能作为辅助,细胞因子水平检测还在试验。有时感觉上结核性胸膜炎比肺结核还好诊断，至少可以取点东西做个化验,肺结核好多情况下不明不白的就得开始诊断性抗痨,根据抗痨治疗效果回来反推。
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图注：侵袭性肺曲霉菌病ﻫ
注:巨细胞肺炎，胞内包涵体
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3 弥漫性泛细支气管炎(DPB）
这个是东亚的地区病,影像学上特征明显。复****一下诊断标准：1 症状:咳嗽、咳较多脓痰、 体征：中细湿性罗音,可有哮鸣音。3　影像学：弥漫性树芽征。４ 肺功能：阻塞性通气功能障碍,通常无弥散功能下降； 冷凝集试验效价升高, 慢性鼻窦炎。最终确诊有赖于组织病理学检查（3条中2条以上）：1淋巴组织增生，表现为淋巴滤泡