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做好理赔风险管控助力业务健康发展.pdf


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文档列表 文档介绍
做好理赔风险管控
助力业务健康发展
总公司业务管理部
2013年8月
目录
理赔风险指标介绍
常见理赔风险
保险欺

保险欺
对策
理赔风险指标介绍

2012

理赔处
求了拟建立理赔风险KPI指
标的意见和建议,目的
了更好的把握业
风险和准确衡

各机构理赔风险管控工作,各机构提
了很多
的建
议和意见,如长期险短期
险率剔除银保产品
考虑剔除

数据较小,暂未剔除
入首席否决等差错率
目前
系统无
方面数据
考核


状及业
际,

均衡,理赔处初
建立了理赔风险KPI指标体系,包
括短期险赔付率
长期险短期
险率
短期险调查拒付比
长期险调查拒付比
短期险调查
性率
长期险调查

率6项指标,并将在条件
熟及
施过程中予以补充和完

理赔风险指标介绍
具体指标及意义
1
短期险综
赔付率
反映短期险业
品质及业
结构的指标
2
长期险短期
险率
反映长期险业
品质的指标
3
短期险调查
性率
理赔案件调查
性率指标反映理赔人员提调

,调查人员调查

调查质

4
短期险调查拒付比
理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调

,调查人员调查

调查质
,理赔人员谈判


5
长期险调查
性率
理赔案件调查
性率指标反映理赔人员提调

,调查人员调查

调查质

6
长期险调查拒付比
理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调

,调查人员调查

调查质
,理赔人员谈判

理赔风险指标介绍

指标

1
短期险综
赔付率
2
长期险短期
险率
内长险生效保单
险结案并


效之间在一
内的案件数/
内长险生效保单数
3
短期险调查
性率
短期险调查

性证据的件数÷短期险
提请调查的总件数
4
短期险调查拒付比
短期险调查
拒付的件数÷短期险提请调查
的总件数
5
长期险调查
性率
长期险调查

性证据的件数÷长期险
提请调查的总件数
6
长期险调查拒付比
长期险调查
拒付的件数÷长期险提请调查
的总件数
理赔风险指标介绍

评分标准
短期险赔付率
50%
%
短期险调查拒付比3%
短期险调查阳性率5%
长期险调查拒付比5%
长期险调查阳性率10%。
标准 40 50 60 70 80 90 100
短期险赔付率 (75%,550%] (65%,75%] (55%,65%] (45%,55%] (35%,45%] (25%,35%] [0%,25%]
长期险短期出险率 (%,%] (%,%] (%,%] (%,%] (%,%] (%,%] [0%,%]
短期险调查拒付比 [0%,%] (%,1%] (1%,2%] (2%,7%] (7%,12%] (12%,17%] (17%,100%]
短期险调查阳性率 [0%,1%] (1%,2%] (2%,3%] (3%,9%] (9%,15%] (15%,25%] (25%,100%]
长期险调查拒付比 [0%,%] (%,3%] (3%,4%] (4%,7%] (7%,10%] (10%,15%] (15%,100%]
长期险调查阳性率 [0%,4%] (4%,6%] (6%,8%]

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  • 上传人北斗
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  • 时间2021-10-11