做好理赔风险管控
助力业务健康发展
总公司业务管理部
2013年8月
目录
理赔风险指标介绍
常见理赔风险
保险欺
特
保险欺
对策
理赔风险指标介绍
一
2012
总
理赔处
求了拟建立理赔风险KPI指
标的意见和建议,目的
了更好的把握业
风险和准确衡
各机构理赔风险管控工作,各机构提
了很多
的建
议和意见,如长期险短期
险率剔除银保产品
考虑剔除
数据较小,暂未剔除
入首席否决等差错率
目前
系统无
方面数据
考核
结
的
状及业
际,
综
均衡,理赔处初
建立了理赔风险KPI指标体系,包
括短期险赔付率
长期险短期
险率
短期险调查拒付比
长期险调查拒付比
短期险调查
性率
长期险调查
性
率6项指标,并将在条件
熟及
施过程中予以补充和完
善
理赔风险指标介绍
具体指标及意义
1
短期险综
赔付率
反映短期险业
品质及业
结构的指标
2
长期险短期
险率
反映长期险业
品质的指标
3
短期险调查
性率
理赔案件调查
性率指标反映理赔人员提调
质
,调查人员调查
能
调查质
4
短期险调查拒付比
理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调
质
,调查人员调查
能
调查质
,理赔人员谈判
能
5
长期险调查
性率
理赔案件调查
性率指标反映理赔人员提调
质
,调查人员调查
能
调查质
6
长期险调查拒付比
理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调
质
,调查人员调查
能
调查质
,理赔人员谈判
能
理赔风险指标介绍
三
指标
算
1
短期险综
赔付率
2
长期险短期
险率
内长险生效保单
险结案并
险
生
效之间在一
内的案件数/
内长险生效保单数
3
短期险调查
性率
短期险调查
发
性证据的件数÷短期险
提请调查的总件数
4
短期险调查拒付比
短期险调查
拒付的件数÷短期险提请调查
的总件数
5
长期险调查
性率
长期险调查
发
性证据的件数÷长期险
提请调查的总件数
6
长期险调查拒付比
长期险调查
拒付的件数÷长期险提请调查
的总件数
理赔风险指标介绍
四
评分标准
短期险赔付率
50%
%
短期险调查拒付比3%
短期险调查阳性率5%
长期险调查拒付比5%
长期险调查阳性率10%。
标准 40 50 60 70 80 90 100
短期险赔付率 (75%,550%] (65%,75%] (55%,65%] (45%,55%] (35%,45%] (25%,35%] [0%,25%]
长期险短期出险率 (%,%] (%,%] (%,%] (%,%] (%,%] (%,%] [0%,%]
短期险调查拒付比 [0%,%] (%,1%] (1%,2%] (2%,7%] (7%,12%] (12%,17%] (17%,100%]
短期险调查阳性率 [0%,1%] (1%,2%] (2%,3%] (3%,9%] (9%,15%] (15%,25%] (25%,100%]
长期险调查拒付比 [0%,%] (%,3%] (3%,4%] (4%,7%] (7%,10%] (10%,15%] (15%,100%]
长期险调查阳性率 [0%,4%] (4%,6%] (6%,8%]
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