心衰指南解析和心衰的管理.ppt

心衰指南解析和心衰的管理
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急性心衰的定义
心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种综合征。
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急性心衰的分类
第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律失常以及心肌病。
第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞，大块肺梗，右侧心瓣膜病等。
第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病，严重肺动脉高压等。
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急性心衰病情程度的评估
Killip分级：用于AMI心衰。
Forrester分级：利用血液动力学指标。
临床程度分级(4个等级）:
І级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。
П级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。
Ш级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。
IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还有心源性休克或其前兆。
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首选超声途径或首选BNP途径
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二、急性心衰处理流程
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急性心衰/肺水肿
静脉袢利尿剂
低氧血症
给氧
严重焦虑/呼吸困难
是
否
给吗啡
测收缩压（SBP）
否
SBP＜85mmHg或休克
SBP 85-110mmHg
SBP ＞110mmHg
给予无扩血管作
用的正性肌力药
观察
给予血管扩张剂，
如***甘油
对治疗有良好反应？
是
继续上述治疗
再次评估患者临床情况
否
SBP＜85mmHg
氧分压＜90%
尿量少于20ml/h
否
否
停用血管扩张剂
停β受体阻滞剂（如有低灌注）
无扩血管作用的正性肌力药
右心导管术
机械辅助循环支持
给氧
非侵入性通气
非侵入性正压通气和插
管通气
插导尿管，记录尿量
利尿剂加量或合用
小剂量多巴***
右心导管术
超滤
是
是
是
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急性心衰药物治疗的再认识
一、如何提高利尿剂疗效？
不同剂量、方式疗效无差异
国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐，但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异；而大剂量会引起更多更严重的不良反应（RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解质紊乱，心律失常；耳毒性）。
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首选袢利尿剂
以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线性关系，使用中等剂量即可（如80~100mg/d），但如确有需要，也可应用更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量600mg/d，单剂量200mg/次）。
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疗效差时如何应对
这是患者本身病情严重、药物使用不当或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不满意,可试用多巴***小剂量静脉持续滴注。
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