2、药店申请验收材料-word资料(精).doc

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料年月日 1 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录序号主要内容页码 1现场验收材料目录及现场验收申请报告 1-2 2药品经营许可证申请审查表 3-4 3企业名称预先核准证明文件复印件及企业基本情况 5-6 4 营业场所平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议(非自有房产需提供)复印件 7-9 5 药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件、营业员聘用劳动合同书(申请时未提供复印件的,验收申请时需提供经确认的复印件材料) 10-12 6企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录 13-14 7企业从业人员健康体检证明复印件 15 8行政许可(行政确认)材料真实性保证声明 16 2 现场验收申请报告盐城市亭湖区食品药品监督管理局: 我店已基本完成了筹建工作, 并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》(试行)进行了自查。本店经营面积 60 平方米。经营场所明亮整洁, 仓库分区合理, 六防设施到位,储存、养护设施齐全,药品标识规范,警示标语醒目。本店配置工作人员 3 人,其中中药师 1 名。药品从业人员均已接受培训,并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。本店已按照 GSP 的要求制定了完善的质量管理制度,设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划,将在以后的工作中逐步落实。根据自查结果,本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》(试行)的要求,特申请贵局予以现场验收。申请人: 年月日 3 药品经营许可证申请审查表拟办企业名称: 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人: 周海波填报日期: 年月日受理部门:盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期: 年月日 4 填报说明 1 、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表格,报受理审查的药品监督管理机构。 2 、内容填写应准确、完整,不得涂改。 3 、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况, 应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料, 应统一使用 A4纸, 标明目录及页码并装订成册。 5 企业基本情况企业名称 aaQ 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房盐城市亭湖区盐东镇永生堂大药房注册地址盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路 121号经营面积 60平方米经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片经营方式零售仓库地址仓库面积法定代表人周海波技术职称中药师企业负责人周海波技术职称中药师质量负责人周风刚技术职称中药师质量管理部门负责人周风刚从事药品质量管理工作年限 5年执业药师/技术职称中药师联系人周风刚电话********** 邮政编码 224050 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士营业员 3人1人2人1人设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机(台) 温湿度计 1根空调 1台电脑 2台鼠夹 2把灭火器 1只配备总量 1台购进记录用 1台入库验收用 1台销售记录用 1台出库复核用 1台盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房 6 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件 7 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图 8 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件 9 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件