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文档分类:法律/法学

工伤事故死亡赔偿协议书(范本).doc


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工伤事故死亡赔偿协议书〔示范文本〕
  甲方:××××〔用工企业名称〕
  法定代表人:
  委托代理人:
  乙方:×××,系受害人×××之××〔写明与受害人的关系〕。
  现乙方受受害人供养的全体亲属委托〔特别授权〕处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:
  甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内〔或其他起点〕受伤,经抢救无效死亡。×××于××××     年××月××日生,供养亲属情况:
  父亲:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址
  母亲:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址
  妻子:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址
  子女:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址
  子女:姓名  年龄  出生日期  职业 家庭住址
  为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据?中华人民共和国劳动法?、?工伤保险条例?等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的根底上,自愿达成如下协议:
  一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
  二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
  三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
  四、其他费用。在上述款项根底上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。
  上述一、二、三、四项合计人民币×××元;
  四、付款方式和付款时间;
  五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
  六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
  甲方:〔盖印〕
  委托代理人:
  乙方:
  ××××年××月××日
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