护理病案模板完整可编辑版.doc

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病人入院评估表
科别 肝胆外科 病室 9 床号 32 住院号 D679645
一、 一般资料
姓名 黄柏添 性别 男 年龄 73 民族 汉
职业其它 籍贯 广东 婚姻状况 已婚 文化程度 中学
医疗费用支付方式 社会根本医疗保险 家庭地址 广州市南岸铁路边街11号206房
入院时间：2021-8-27 入院方式：平车
入院诊断：右侧腹股沟疝
入院原因〔主诉+简要现病史〕：
主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天
现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。
既往病史：
有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。
家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。
过敏史：无
二、 生活状况及自理程度

根本膳食：普食 食欲：正常 近期体重变化：无

睡眠：正常 辅助睡眠：无

大便：正常 小便：正常
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吸烟：无 饮酒：无

自理：全部 辅助工具：无
三、 体格检查
T ℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 111/83mmHg
身高170 cm 体重 卧床

意识状态：清醒 定向力：准确 语言表达：清楚

皮肤颜色：正常 皮肤湿度：正常 完整性：完整 口腔黏膜：正常
3．呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 节律：规那么 呼吸困难：无 咳痰：无

心律：规那么 水肿：无

胃肠道反响：无恶心 腹部：软 肠鸣音：正常，4 次/分
引流管：无 造瘘口：无

疼痛：无 视力：正常 听力：正常
触觉：正常 嗅觉：正常 思维：正常
四、 心理社会方面
：镇静
：和睦
：子女
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：无
：一般
五、 专科特点和专科情况
右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，外表光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验〔-〕，未闻及杂音。
护 理 计 划 单
日期
护理诊断
〔护理问题〕
预期结果
〔护理目标〕
护理措施
2021-
8-27
：与未承受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前和术后的考前须知。
患者对该疾病有一定的了解，能说出相关疾病饮食，活动，康复知识和术前术后的考前须知。
(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对安康有正确认识。 (2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。 (3)向患者讲解术后的考前须知，术后6h内禁食，去枕平卧，术后3天必须卧床休息，术后24h沙袋加压可预防出血。术后防止剧烈咳嗽，咳嗽时用手掌按压保护切口。
(4)向患者讲解相关康复知识。
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2021-
8-29
：与疝块突出、嵌顿、绞榨及术后切口张力有关。
患者能忍受疼痛，疼痛得到缓解。
(1)术前回纳腹股沟肿物，减少活动，多卧床休息。
(2)术前观察腹部情况，假设出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳，应高度警觉嵌顿发生的可能，立即通知医生。
(3)术后卧床休息3天，可适当翻身，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口张力，利于切口愈合，减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。
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：术后阴囊水〔肿〕、切口感染、出血。
并发症能得到预防、及时发现和处理。
(1)预防阴囊水肿：密切观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。
(2)预防切口感染：密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。
(3)予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和枯燥