护理病例讨论记录模板.doc

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护理病例讨论记录模板
日期：2021年 12月6 日 时间16：00
地点：ICU护理站
主持人 ：***主管护师〔护士长〕
主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□
主讲人： 孟繁红
记录人：***
参加人员：主管护师：
护 师：
护 士：
内容记录：
主持人发言：1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史：
简要病史：
一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097
入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？
简要病例汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2021年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反响，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ： 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测)
既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)
4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱：〔入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分〔鼻导管 〕禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？
〔今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，***. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。〕
护理诊断与护理措施、评价
、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
护理措施：〔1〕向病人讲解疾病的相关知识。
〔2〕多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
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：与肢体偏瘫有关
护理措施：
〔1〕协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
〔2〕协助喂食、翻身、被动活动肢体。
：
护理措施：〔1〕每2～3小时协助翻身一次，防止骶尾部继续受压。
〔2〕保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。
：尿路感染
护理措施：〔1〕鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。
〔2〕保持会阴部清洁、枯燥。
〔3〕做好引流管护理，每天更换引流袋。
：便秘
护理措施：〔1〕多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。
〔2〕用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。
〔3〕必要时，给予软便剂或缓泻剂，但制止灌肠