17第1季度医院感染管理质量分析.doc

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2017年第一季度医院感染管理质量分析
一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。
检查情况：
主要成绩:
手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。
病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。
口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。
医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。
供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做
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，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。
内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。
存在问题：
手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。
病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。
供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。
口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。
内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。
医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品
原因分析：
1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。
2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。
3、抗生素管理不规范。
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4、理论知识掌握不牢固。
5、督查不到位。
整改措施：
1、将存在问题以口头及书面形式反馈到相关科室及个人并进行追踪复查。
2、重视抗菌药物使用管理，落实抗菌药物分级使用制度，控制限制级抗菌药物使用，加强监督，拟定于4月中旬邀请业务院长对全院临床医