胸穿知情同意书.doc

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额尔古纳市中蒙医院胸腔穿刺术知情同意书
科室： 病室： 住院号：
患者姓名： 性别： 年 龄：
术前诊断：
拟施术式：
拟施麻醉：
患方在明确表示承受检查〔治疗〕方案之前，医师已将检查〔治疗〕的方法和检查〔治疗〕中、检查〔治疗〕后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进展了告知，患方对医师告知的内容已经清楚。
术中及术后可能出现的情况：
局麻意外，***过敏，呼吸心跳骤停、死亡：
心脑血管意外：
过度紧张、虚脱：
副损伤〔肋间血管、神经、肺、膈肌等〕，胸膜反响：
操作过程中出血、失血性休克，需中转开胸止血，甚至死亡：
气胸、血胸、脓胸、咳血或血痰：
肺感染，呼吸衰竭：
穿刺部位感染：
原有疾病复发：
10、胸腔穿刺不成功，或在操作过程中出现严重的合并症或意外需及时终止操作
11、急性左心衰、肺水肿：
12、其他难以预防预料情况及意外：
根据患者情况需特殊交待：
我们在认真检查分析患者病情的根底上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实施，医师已向患方详细交待和解释了以上所有检查〔治疗〕风险，这些并发症发生后可能导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
意外情况知情同意：由于现有医疗科技水平所限，除了医师告知的危险以外，检查〔治疗〕中仍有可能出现不能预见、不能防止并不能克制的其他危险，从考虑患者利益角度出发，应按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情