肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断.ppt

肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断
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肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）
充血性心衰
急性肺损伤、ARDS
过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎
放射性肺炎
血管炎：Wegener’s肉芽肿
特发性间质性肺炎
肺泡蛋白沉积症
肺栓塞
结缔组织病肺累及
增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤
白血病肺内浸润
结节病
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重视病史的采集和物理检查
一、宿主免疫功能状态的评估
高危因素
糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病
长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者
留置各种导管易引起机会性感染
误吸或易致误吸因素
高龄
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重视病史的采集和物理检查
二、患者职业或生活环境的评价
如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。
三、既往用药情况
输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（***碘***）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。
四、仔细分析患者的症状特点
发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状
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肺部感染病原学诊断有哪些项目
显微镜检查
革兰染色
湿片检查
分枝杆菌检查
肺孢子菌检查（BAL）
肺组织标本
培养：细菌与真菌
普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌
定量/半定量培养
免疫学方法
抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌
抗体：肺吸虫。。。
组织病理学
结核与其他分枝杆菌
真菌（曲霉，隐球菌）
分子生物学
核酸检测
其他
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关于咳痰标本
在抗生素应用前采集痰标本;
标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；
咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;
取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;
深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;
无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰；
也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；
对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；
怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检
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细胞学筛选标本
合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多
不合格标本
指唾液或唾液严重污染
的痰标本，含鳞状上皮
细胞多，而白细胞少
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咳痰标本质量评估：细胞学筛选
出处
细胞学检查（每低倍视野）
质量判定
Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999
SEC≤10
合格
，1999
SEC<10和WBC>25
合格
SEC/ WBC<1:
合格
卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第二版）》，1997
SEC<10，WBC>25
合格
SEC<25，WBC>25
合格
Bartlett法*
总分1～3
合格
蔡文城《临床微生物诊断学》，1996
SEC<10，WBC>25
适当
SEC=10～25，WBC>25
可接受
SEC<25，WBC<25
可接受
* SEC:鳞状上皮细胞 SEC<10、10～25和>25，分别赋分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１
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客观评价实验室检查结果
痰培养结果：
污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？
临床意义：
确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。
参考意义：痰菌培养结果+++~++++或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%~30%）
无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。
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客观评价实验室检查结果
血培养：
尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。
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