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护理文书书写规范 ppt课件.ppt

文档分类：医学/心理学 | 页数：约53页举报非法文档有奖

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乐清开发区医院
郑掌珠
护理文书书写规范
节约护士书写时间
提高基础护理质量
一、护理病历更改的目的
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
教师的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
1
关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
2
直接反映医护人员的医疗质量、服务水平
3
医疗费用药品报销的凭证
二、护理文书书写的重要性
基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范
三、护理病历书写基本规范
一、体温单
二、医嘱单记录要求
三、护理记录单要求
内
容
结
构
体温单
体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。
一、书写内容
二、书写要求
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
（一）楣栏
楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。

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