老年人社区养老满意度问卷调查.docx

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老年人社区养老满意度问卷调查[复制]
1. 您的性别 [单项选择题] *
○男
○女
2. 您的年龄？ [单项选择题] *
○60～70
○70～80
○80及以上
3. 您的月收入状况 [单项选择题] *
○1000元以下
○1000(含)～3000元
○3000(含)～5000元
○5000(含)～10000元
○10000元及以上
4. 您的文化水平 [单项选择题] *
○没上过学
○小学
○初中
○高中
○大学及以上
5. 您退休前的职业状况 [单项选择题] *
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○政府机关或企事业单位
○经商
○工人
○务农
○教师或医生
6. 您的主要收入来源 [多项选择题] *
□子女资助
□创业收入
□零工工资
□国家补贴
□理财收入
□退休金或养老金
7. 您的月收入是否可以支持目前的月开销 [单项选择题] *
○完全可以，留有充裕
○刚好可以，没有困难
○有时缺乏，略有困难
○入不敷出，生活困难
8. 有无子女 [单项选择题] *
○有
○没有或子女不在身边
9. 您子女的个数 [单项选择题] *
○一个
○两个
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○三个
○四个及以上
10. 子女多久探望您一次？ [单项选择题] *
○几乎每天
○一周
○两到三周
○一个月
○三个月
○半年以上
11. 您与子女关系是否和睦。 [单项选择题] *
○是
○否
12. 您现在的居住状况 [单项选择题] *
○和子女一起居住
○独居或和配偶居住
○养老机构居住
13. 与配偶的关系是否和睦 [单项选择题] *
○是
○否(或离异)
14. 您与邻里关系是否和睦 [单项选择题] *
○是
○否
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15. 您现在的身体安康状况 [单项选择题] *
○身体安康，
○身体一般
○身体状况不太好
○身体状况很差
16. 您的生活是否能够自理 [单项选择题] *
○自理生活
○需要子女适当照顾或配偶相互照顾
○完全不能自己，需要他人照顾
17. 您生病了一般会选择 [单项选择题] *
○只要有病就去医院
○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊
○在家吃药
○听之任之
18. 您平时选择就医拿药的场所是 [单项选择题] *
○省市级医院
○社区医院
○就近私人门诊
○药店自行买药
19. 您的医药费用承当者是 [单项选择题] *
○子女
○个人
○社区
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○新农合
○医保
20. 您认为就医不便的主要原因是 [单项选择题] *
○交通不便
○没人陪同
○就诊(挂号、排队、取药等)不便
○行动不便
○觉得就医很方便
○其他因素(请说明) _________________
21. 您是否患有慢性疾病(如糖尿病、慢性呼吸病、关节疾病、癌症及其他慢性病) [单项选择题] *
○是
○否
22. 您是否有根本的医疗保险、