心理健康活动各种表格.docx

心理健康活动各种表格.docx.
心理健康辅导来访者基本情况
班级： 姓 名： 学 号：
性别： 出生年月： 班主任：
家庭情况
（父母职
业、家庭教
育模式、亲
子关系）
学业情况
（成绩****br/>惯、兴趣特
长）
人际关系
（家长、老
师、同学）
;.
.
心理健康辅导来访者身份信息
来源 : □本人□老师□家长□转介
姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:
班级: 班主任: 电话:
目前健康状况 : □很好 □良好 □普通 □较差 □很差 特别备注（特异体质） ：
是否独生子女 : □是 □否 是否亲生 : □是 □否
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □托教 □其它亲友家 □住校
其它 :
环境 : □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂
生活
其它 :
与
学****br/>每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时；
主要休闲活动 :
课外学****补****br/>学****成绩 : 其它 :
;.
.
心理健康辅导来访者家庭户口信息
姓名 关系 工作（收入） 特别备注
家庭
成员
亲戚
关系
;.
.
心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况
填表时间：
年
月
日
姓名
性别
工作单位
及职务
联系地
址
联系电
手机：
微信：
QQ:
话
个
人
简
历
;.
.
心理健康辅导推荐书（或申请表）
时间： 年 月 日
学生 班级
姓名 联系方式
学 生 班主任
班主任 联 系
姓 名 方 式
学****情况
咨询
个性特点
对象
基本
人际关系
信息
家庭关系
咨询对象
心理行为
事件形成
概 述
求助者自我
求助内容
（求助者自
己填写）
咨询对象最主要问题集中在哪些方面：
归类

备注
说明：该表由班主任负责排查填写
;.
.
心理自评表
下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题
没有对错之分，无需过多思考！
题号 题 目
您是否经常头痛 ?
您是否食欲差 ?
您是否睡眠差 ?
您是否易受惊吓 ?
您是否手抖 ?
您是否感觉不安、紧张或担忧 ?
您是否消化不良 ?